폐렴 (Pneumonia)

폐렴의 종류와 치료

 급성폐렴

감기의 속발 또는 선행질환이 없으면서도 갑자기 발병되는 폐염은 바이러스성, mycoplasma성의 폐염에 속함.

 1) 바이러스성 폐렴

인플루엔자 A.B, adenovirus, parainfluenza virus 가 기염균. 항 바이러스제 사용, 2차감염 방지를 위해 ABPC 사용, 발증후 EM, TC, ABPC, Cefa 계의 항생제 사용.

 2) mycoplasma 폐렴

 이형(異型)페렴의 약 40%가 여기에 속함. mycoplasma는 세포막을 갖고 있지 않기 때문에 페니실린계, Cefa계는 무효임. TC, EM, JM 등이 1차 선택약.

 3) 세균성 폐렴

 *그람 양성구균 폐렴 -- EM, JM, Cefa계
 * Klebsiella 폐렴 -- 말기감염의 주원인균으로 알려짐
 * Haemophilus에 의한 폐렴 -- 소아에서는 1차 감염균만성호흡기 질환에 수반하는 폐렴 기관지확장증, 만성기관지염 등 기도의 병변에 따라 감염이 있을 때가 많다. 기도 내의 감염의 병인균으로서는 Haemophilus와 Klebsiella, 녹농균, 대장균의 빈도가 높으나 Haemophilus와 폐렴구균이 주원인 균으로 이룬다.
ABPC, AMPC 등이 효과, Cefa계는 무효.

 * 중증질환에 수반하는 폐렴--악성종양, 혈액질환 등 말기에 병발하는 폐렴은 그람음성간균이 주체가 된다. 이밖에 결핵균, 진균 등에 의한 병발폐렴도 있어 원질환을 치료해 두어야 한다

[원외 폐렴의 치료]

원외 폐렴의 치료에 있어 원인이 되는 균주와 초기 경험적 항생제 투여를 결정하는 기준은 고령 및 만성 폐쇄성 폐질환, 당뇨, 심부전, 신부전,만성 간질환 등 다른 질환의 동반 여부와 초기 질병의 중증도이다. 

초기 경험적 항생제 투여 후 임상적인 호전은 대개 투약 후 2∼3일이내에 보이며 비교적 건강한 성인일 경우 발열은 2∼4일이내에, 백혈구 증다증은 4∼5일 이내에, 수포음의 청진은 7∼10일이내에 호전을 보인다. 

폐렴구균에 의한 폐렴의 경우 50세 이하의 비교적 건강한 성인의 경우 흉부 방사선 소견은 4주까지 60%에서 정상화되지만 고령의 환자이거나 패혈증이 동반되었거나 만성질환을 동반하는 경우 4주이내에 정상 흉부 사진 소견을 보이는 경우는 25%정도에 불과하다. 

 60세 이하이면서 동반 질환이 없고 외래에서 치료가 가능한 폐렴

- 사망률은 1∼5%로 매우 낮다.

- 원인균 : S. pneumoniae, M. pneumoniae, respiratory virus, Chlamydia pneumoniae, H. influenza

- 치료 : macrolide 또는 tetracycline (erythromycin은 H. influenza에 효과가 거의 없고 위장장애가 흔하다는 단점 때문에 clarithromycin이나 azithromycin이 많이 추천된다.) 

 경한 폐렴구균성 폐렴 (mile Pneumococcal pneumonia)

65세 미만의 동반 질환이 없는 환자로 임상적으로 경증이며 전형적인 폐렴의 소견을 보이는 경우 폐렴구균이 가장 흔한 원인 균주이며 치료로는 8일간의 amoxacillin을 하루 3gm 처방하기를 권장하고 있는데 이는 많은 유럽국가에서 macrolide나 tetracyclin에 대한 폐렴구균의 내성이 보고되고 있고 중등도 페니실린내성 폐렴구균의 경우 이 정도 용량의 amoxacillin에는 비교적 효과가 있기 때문이다. 

 경한 비전형적 폐렴 (mild atypical pneumonia)

40세 미만의 환자에서 발생한 경증의 비전형적 폐렴의 가능한 원인균으로는 M. pneumoniae나 C. pneumoniae, virus 등이고 치료로는 재발의 방지를 위해 macrolide나 tetracycline을 2주간 처방하도록 권장하고 있다. 

 60세 이상이거나 동반 질환을 갖고 있으나 외래 치료가 가능한 폐렴

- 사망률은 5% 내외로 외래 통원 치료가 가능하나 이 환자들의 20%는 결국 입원 치료를 필요로 하게 된다. 60세 미만의 동반 질환이 없는 경우와 비교할 때 가장 큰 차이점은 Aerobic G(-) bacilli, Moraxella catarrhalis, Mycobacterium tuberculosis의 출현이다.

- 원인균 : S. pneumoniae, respiratory virus, H. influenza, Aerobic G(-) bacilli, S. aureus 

- 치료 : 2세대 cepha 또는 trimethoprim-sulfamethoxazole 또는 β-lactam/β-lactamase inhibitor±macrolide 

 폐렴구균 가능성이 높은 심한 폐렴

농성 혹은 녹슨 듯한 객담 및 기침 등의 전형적인 임상상을 보이고 중증의 폐렴으로 발현하는 경우에 해당하며 이 경우 페니실린내성 폐렴구균의 가능성을 고려하여야 하며 일반적으로 MIC ≥2μg/ml의 페니실린내성 폐렴구균이라도 고용량의 페니실린에 반응이 좋은 점. 또한 점차 증가하고 있는 폐렴구균의 cephalosporin에 대한 저항성, 비용 등의 문제를 고려하여 치료로는 고용량의 페니실린G(2백만단위, 4시간마다 정주) 또는 cefotaxime이나 ceftriaxone 등의 3세대 cepha의 투여를 권하고 있다. 

 원인 불명의 심한 폐렴

임상 증상이나 흉부 촬영 및 객담 검사가 전형, 비전형 폐렴으로 나누기 힘들며 중증 폐렴으로 발현한 경우이며 3세대 cepha나 amoxycillin-clavulanate를 사용하고 여기에 임상상이나 역학적인 면을 고려하여 Legionella가 의심되는 경우 erythromycin의 정주와 더불어 rifampicin을 사용하도록 권하고 있다. 

기저 폐질환을 갖거나 임상적인 특징이 Pseudomonas aeruginosa가 의심되는 경우에 한하여 3세대 cepha나 ciprofloxacin, imipenem/cilastin 혹은 piperacillin/tazobactam 등을 조기 내성 발현을 방지하기 위해 aminoglycoside 와 함께 투여하도록 권하였다. 

 흡인성 폐렴

치료로는 clindamycin이나 amoxicillin-clavulanate를 투여하고 만일 환자 상태가 중하고 혐기성 세균과 함께 장내 G(-) bacilli나 Pseudomonas의 동시 감염이 의심되는 경우 혐기성 균에도 효과가 있는 imipenem/cilastin 혹은 piperacillin/tazobactam 등을 권장하고 있다. 

 입원이 필요한 폐렴

- 사망률 5∼25% 정도로 사망은 대부분 입원 7일내에 발생한다. 이 환자들의 경우 중복 감염이특징인데 이는 기저 질환의 동반으로 인해 구인두내에 집락하고 있는 균의 흡인이 흔히 발생하기 때문이다. 

- 입원 치료의 결정 기준

① 65세 이상
② 만성 폐쇄성 폐질환, 기관지 확장증, 당뇨, 만성 신부전, 울혈성 심부전, 만성 간질환, 1년이내 입원한 병력, 의식 변화, 비장 절제 병력, 만성 알콜 중독, 영양실조 등의 소견 동반
③ 진찰 소견 : 호흡수 분당 30회 이상, 이완기 혈압 60이하, 수축기 혈압 90이하, 38.3℃이상의 발열, 폐외 장기 패혈성 질환 병발, 의식 저하
④ 검사실 소견 : 백혈구수 4,000/㎣미만 또는 30,000/㎣초과, 호중구수 1,000/㎣미만, 대기호흡중 PaO2 60 mmHg 미만, PaCO2 50 mmHg 이상, 기계환기 필요, 혈중 Cr >1.2 mg/dL 혹은 BUN >20 mg/dL의 신기능 장애, 흉부 방사선 소견 상 2개 이상의 폐엽 발병, 공동, 빠른 속도의 파급, Hematocrit <30%, Hb <9 mg/dL, 기타 패혈증이나 장기 부전의 소견

- 원인균 : S. pneumoiae, H. influenza, Polymicrobial (including anaerobes), Aerobic G(-) bacilli, Legionella, S. aureus, C. pneumoniae, respiratory virus 

- 치료 : 2세대 혹은 3세대 cepha 또는 β-lactam/β-lactamase inhibitor±macrolide (3세대 cepha는 2세대에 비해 pneumococcus나 혐기성 균에 대한 효과가 적지만 cefotaxime이나 ceftriaxone은 이들에 대한 효과가 비교적 좋은 편이다.) 

 중증 원외 폐렴

- 사망률이 50% 정도에 이르는 중증 폐렴으로 Legionella가 원인균인 경우 중증 폐렴으로 발현하는 경우가 있으므로 반드시 macrolide를 사용하고 Pseudomonas의 경우에도 사망률이 매우 높으므로 이에 대한 효과가 있는 3세대 cepha인 ceftazidime이나 cefoperazone을 사용하거나 imipenem 또는 ciprofloxacin을 투여하며 3세대 cepha를 사용하는 초기 수일간은 aminoglydoside를 병용투여하도록 권장하고 있다.

- 원인균 : S. pneumoniae, Legionella, Aerobic G(-) bacilli, M. pneumoniae, Respiratory virus, H. influenza, M. tuberculosis

- 치료 : macrolide＋antipseudomonal activity가 있는 3세대 cepha 또는 other antipseudomonal agent (imipenem/cilastin, ciprofloxacin) 

[ 자료제공: 김영탁내과전문의] 

[폐렴 추가사항]

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폐렴(pneumonia)

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폐렴은 해부학적 분포에 따라 lobar, lobular, interstitial, bronchopneumonia로  나눌수 있으며, 원인에 따라 viral, bacterial, aspiration pneumonia로 나눌 수  있다. 원인이 확실히 밝혀지지 않은 대부분의 폐렴은 바이러스성일 가능성이 높다. 

대부분의 세균성 감염은 antimicrobial therapy에 잘 반응한다.

세균성 폐렴은 바이러스성 기관지염에 합병하는 경우가 대부분이다. 소아기의 세 균성 폐렴은 대부분 underlying chronic illness를 가지고 있다. 영아나 young  children의 하기도 감염의 경우 증상이나 징후는 아주 적고 비특이적이다. 따라서  임상적으로는 상기도 감염의 증상이나 빈호흡, 열정도의 소견인데도 방사선학적 검사상 폐렴이 있는 경우가 많다.

세균성 폐렴이 자주 재발하거나 완전히 회복되지 않는 경우 항체 생성의 이상 (agammaglobulinemia), cystic fibrosis, cleft palate, congenital  bronchiectasis, ciliary dyskinesis, tracheoesophageal fistula, 다핵세포의 이 상, neutropenia, 폐혈류의 증가, gag reflex의 이상등에 대해 평가해 보아야 한다. 의인성으로 외상, 마취, 흡인등에 의해 폐렴이 증가할 수 있다.

항생제의 관범위한 사용, 병원기기의 오염, 면역 억제제의 사용의 증가, cysticfibrosis같은 만성 폐질환의 생존률 증가등의 요인에 의하여 그람음성균에 의한 감염의 빈도가 증가하는 추세이며, 가장 흔한 원인균은 H. influenzae type b, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa이다. 균의 병원성이 크고 환자의 저항력이 대부분 저하되어 있으므로 morbidity와 mortality가 높다.

1) Viral pneumonia

형태와 중증도는 연령, 성별, 계절, crowding등의 여러 요인에 의해 결정된다. 남자아이에서 조금 더 흔하며, 2-3세 사이에 절정을 이룬다. 주로 RSV, parainfluenza virus, adenovirus, enterovirus등에 의하며 드물게 rhinovirua inflrenza virus, herpes simplex virus도 관여한다.

A. 임상 소견

수일전 비염, 기침등의 호흡기 증상이 선행하고 가족중 호흡기 질환의 병력이 있다. 체온은 세균성 폐렴보다는 낮으며, dyspnea with retraction, nasal flaring은 영아와 younger children에서 더 흔하다. 이학적 검사상 거의 나타나는 소견이 없으며, 질병의 말기에 rale이 나타난다.

B. 진단

흉부 방사선학적 소견은 parahilar area가 가장 심한 diffuse infiltrate, transient lobar infiltrate등이 나타나고 hyperinflation, effusion등이 나타난다. 백혈구수는 20000이하이며 혈소판수도 약간 감소되어 있다.

C. 치료

① minimal supportive measure
② 입원하여 수액요법과 산소를 공급하며, 심한 경우 assisted ventilation을 필요로하는 경우도 있다.
③ RSV 폐렴의 경우 계속적인 ribavirin의 분무가 도움이 되기도 한다.

indication :

① underlying cardiopulmonary disease
② severe disease
③ severe respiratory failure
④ prematurity
⑤ young age < 6wk
⑥ neuromuscular compromise

D. 예후

대부분 별문제 없이 회복되고 sequela를 남기지 않는다. 영아의 경우  bronchiolitis obliterans등의 합병증이 있을 수 있다. adenovirus 1,3,4,7,21형이  가장 위험하여, fatal acute fulminent pneumonia를 일으킬 수 있으며 방사선학적 이상소견이 6-12개월 정도 지속되며, adenovirus 7형 폐렴에서 생존한 환자의 27%에서 기관지 확장증이나타났다는 보고가 있다.

2) 폐렴구균성 폐렴(pneumococcal pneumonia)

소아의 세균성 폐렴의 90%를 차지한다. 치료를 안하면 7일경 clinical crisis가 있고 이후 1-3주에 걸쳐 resolution과 reexpansion을 한다. 항생제를 처음 며칠안에 시작하면 진행을 막을 수 있다.
일반적으로 대엽성 폐렴(lobar pneumonia)으로 나타나나 영아나 young children의 경우 기관지를 따라 diffuse, patchy infiltration으로 나타날 수 있다.

A. 임상소견

① 영아

코막힘, 초조, 식욕감소의 경한 상기도 감염의 소견이 먼저 나타나고, 수일후  39˚C이상의 갑작스런 고열, restlessness, apprehension이 나타나고, 심할때는 중등도의 air hunger, cyanosis, grunting, nasal flaring, 쇄골상부, 늑골간, 늑골하부 함몰, 빈호흡, 빈맥등의 소견이 나타난다. 기침은 늦게 나타난다.
이학적 소견은 호흡음 감소, fine crackling rale, 반대쪽의 exaggerated tubular sound가 있다. 우상엽에 병변이 있을 때 뇌막염이 없이 nuchal rigidity가 있을 수 있다.(meningsmus)

② 소아와 십대(children and teenagers)

증상과 징후는 어른과 유사하며, 경한 상기도 감염이 있은후 오한이 있고 이후 40.5˚C에 이르는 고열이 있다. 여기에 drowsiness with intermittent restlessness, 빠른 호흡, dry hacking, unproductive cough, 불안 그리고 때때로 delirium이 동반될 수 있고 circumoral cyanosis가 있다.

진찰상 retraction, nasal flaring, dullness, tactile and vocal fremitus의 감소, 호흡음의 감소, 이환된 쪽에 fine crackling rale이 있을 수 있다.  dullness, fremitus이 증가, tubular breath sound, rale의 소실등 경화 (consolidation)의 소견은 2-3일 지나 나타나며, 회복되어 감에 따라 moist  rale이 들리고 consolidation의 징후가 사라진다. 흉막 삼출과 empyema가 생기면 tubular breathing sound가 정상 폐쪽과 환측의 fluid level부위에서 나타난다.

B. 검사소견

백혈구수는 15000-40000정도로 증가하고, 주로 다핵구가 증가한다. 백혈구수가  5000이하이면 예후가 나쁘다.

폐렴구균이 deep coughing, gentle tracheal aspiration, 혈액, 흉수로부터  검출되면 의미가 있다. 폐렴구균성 폐렴환자의 약 30%에서 bacteremia가 있다. 

C. 방사선학적 소견

임상소견과 일치하지 않는 경우도 많으며, consolidation은 이학적 검사 소견보다 더 빨리 나타나며, infiltrate의 resolution은 임상적 호전이 있은지 수주가  지나야 나타난다. 방사선학적으로 완전 호전이 나타나려면 증상이 없어진후 3-4 주가 있어야 한다. infiltration이 계속되면 이물이나 면역 결핍을 의심해 보아야하며, 임상적 호전이 늦을때에는 serial roentgenogram을 check해보는 것이 도움이 된다.

D. 감별진단

적절한 미생물 검사로 확진이 가능하다.
① 세기관지염
② 알레르기성 기관지염
③ 울혈성 심부전
④ 기관지확장증의 악화
⑤ 이물흡입
⑥ sequestered lobe
⑦ 무기폐
⑧ 폐농양
⑨ 이차성 세균성 폐렴을 동반한 endotracheal tuberculosis
⑩ 급성 충수염, meningitis

E. 치료

① 대증요법 : 수분섭취, acetaminophen, 산소
② 항생제   penicillin V (20-25만 u/kg/24hr, every 4-6hr)
            chloramphenicol (100mg/kg/24hr every 6hr)
            vancomycin (60mg/kg/24hr every 6hr)
            cefotaxime, ceftriaxone
            erythromycin, cephalosporin, chloramphenicol
③ 입원   young infant의 경우 수액요법과 항생제 요법을 실시하기 위해 흉막 삼출액이나 empyema가 있는 경우

F. 합병증

empyema, 폐농양이 생길 수 있으나 흔하지는 않고, pneumatocele가 계속될수 있으나 특별한 치료를 요하지는 않는다.

G. 예후

항생제가 나오기 전에는 사망률이 영아와 young child에서는 20-50%, older children에서는 3-5%이었고, chronic empyema등의 합병증도 상대적으로 많았으나 항생제 사용후에는 영아나 young children의 사망률이 1%이하로 감소하였다.

3) 연쇄상구균성 폐렴 (streptococcal pneumonia)

exanthem이나 epidemic influenza같은 바이러스성 질환이 있을 때 잘생기며, 3-5세의 소아에서 더 자주 발생하며, 영아에서는 아주 드물다.

A. 임상소견

갑작스런 고열, 오한, respiratory distress징후, 가끔 extreme prostration이 나타나나, 기침과 미열로 천천히 시작하는 경우도 있다. exanthem이나  influenza가 점점 심해지는 임상경과를 취할 때 의심해볼 수 있다. 방사선 검사상 disseminated interstitial infilatration과 pleurisy가 흔히 나타난다.

B. 검사소견

백혈구 증가가 있으며, ASO가 증가되어 있다. 흉수, 혈액, lung aspirate로 부터 균이 동정될 때 확진할 수 있다. 10%에서 bacteremia를 일으킨다.
흉부 방사선 소견상 미만성 bronchopneumonia가 있으며, 때때로 large pleural effusion이나 hilar adenopathy를 볼 수 있으며, 10주가 지나야 방사선 소견상 호전이 있다.

C. 감별진단

① staphylococcal pneumonia
② M. pneumoniae에 의해 유발된 interstitial pneumonitides

D. 치료

① penicillin G (10만u/kg/24hr)이 drug of choice이며 처음에는 정주로 사용하다 임상적 호전이 있으면 경구로 바꾸고 총 2-3주간 치료한다.
② empyema가 있으면 진단및 fluid제거 목적으로 thoracentesis를 한다. 경우에 따라 반복적인 thoracentesis가 필요하기도 하며 indwelling chest tube에 의한 closed drainage를 하기도 한다.

E. 합병증

① empyema - 20%
② bone and joint infection - septic foci
③ acute glumerulonephropathy

4) 포도상구균성 폐렴 (staphylococcal pneumonia)

영아에 많으며, 심하고 빨리 진행하므로 조기에 진단하고 적절히 치료하지 못하면 높은 사망률을 나타낸다.

A. 역학

바이러스성 상기도 감염이 선행하고, 10월에서 5월사이에 많으며, 70%가 1세이하에서 발생한다. 남자에서 여자보다 흔하다.

B. 임상소견

본인이나 가족내에 staphylococcal skin lesion의 병력이 있는 경우가 있으며,  수일에서 일주일이내 상 하기도 감염이 증상이나 징후가 있다.
갑작스런 고열, 기침, 빈호흡, grunting resiration, retraction, nasal  flaring, 청색증, 불안등의 respiratory distress의 증상이 나타난다. 치료하지  않으면 환아는 lethargic해지고 깨우면 irritable하다. 심한 dyspnea와 shock  like state가 올 수 있다.

어떤 환아는 구토 anorexia, 설사, 장마비에 의한 복부팽만등 장관계 증상이  나타나기도 한다. 증상의 빠른 진행이 특징적이다.
이학적 소견상 초기에는 호흡음이 감소하고 rale and rhonchi가 산발적ㅇ로  들린다. effusion, empyema, pyopneumothorax가 생기면 타진상 dullness가 나타나고 호흡음과 vocal fremitus가 현저히 감소한다.

C. 검사소견

백혈구수는 대개 20000이상이다. young infant의 경우는 정상 범위이다. 일반적으로 경도 또는 증등도의 빈혈이 있다.
비인두 배양은 의미가 없으며, tracheal aspiration이나 pleural tap의 배양이 진단에 중요하다. 흉수는 다핵구가 300에서 10만개, 단백질이 2.5g/dl이상, 포도당치가 혈청에 비해 낮은 삼출성(exudate)이다.

D. 방사선학적 소견

초기에는 nonsepcific bronchopneumonia의 소견을 보이나 곧 한쪽 폐 전체로 퍼진다. 우측 폐에만 병변이 있는 경우가 65%이고 양측 폐 모두에 있는 경우는 20%이하이다. 대부분의 환자에서 pleural effusion, empyema, 다양한 크기의 
pneumatocele이 나타나며, 약 25%에서 pyopneumothorax의 소견을 나타낸다.
방사선학적 검사가 진단적이지는 않지만, 수시간 안에 bronchopneumonia가 
effusion이나 pyopneumothorax로 진행하였을 경우 staphylcoccal pneumonia임을 강력히 시사한다. 따라서 이질환이 강력히 의심되면 훙부 방사선 사진을 자주 찍어 보아야 한다. 방사선학적 호전은 임상적 호전이 있은지 수일에서 수주후에 나타나며, pneumotocele은 수개월간 지속되기도 한다.

E. 감별진단

empyema나 pneumatocele를 일으킬 수 있는 다른 bacterial pneumonia와 감별하여야 한다:

① streptococcal, Klebsiella, H. influenzae, pneumococcus에 의한 폐렴,

② 공동형성을 동반한 일차성 결핵성 폐렴.
③ 방사선 비투과성 이물에 의한 폐농양도 감별하여야 한다.

F. 치료

① 대증요법 : 산소, semireclining position, IV hydration and nutrition, 수혈, assisted ventilation
② 항생제  methicillin (200mg/kg/24hr)
           penicillin G (10만u/kg/24hr)
           ceftriaxone (75-100mg/kg/24hr)
③ chest tube drainage

G. 합병증

① staphylococal pericarditis
② menigitis
③ osteomyelitis
④ soft tissue에 multiple metastatic abscess형성

H. 예후

대개 10-30%정도의 사망률을 나타낸다. 경과는 애체로 길며, 6-10주의 입원을 요한다.

5) 인플루엔자성 폐렴 (H. influenzae pneumonia)

거의 대부분에서 비인두염이 선행하며, 겨울과 봄에 호발하고 남자에게서 호발한다.

A. 임상 소견

insidious onset이며 수주동안 지속되고 진단시 중이염에 대해 치료를 받고 있는  경우가 많다. nonproductive cough, fever, tachypnea, nasal flaring, retraction등이 나타나며 타진상 localized dullness가 있으며, 청진상 rale과  tubular breath sound가 들리며,  방사선학적으로 segmental infiltrate, single  or multiple lobe involvement, pleural effusion, pneumatocele등이 나타날 수 있다.

B. 진단

혈액, 흉수, lung aspirate에서 동정되면 확진할 수 있다. 중등도의 백혈구 증가가 있으며, 상대적으로 림프구 감소가 있다. tracheal secretion, 혈액, 소변,  흉수에 대한 latex agglutination test가 조기 진단에 도움이 된다. 무기폐가 있으면 기관지 내시경을 하여 이물의 가능성을 배제하여야 한다.

C. 치료

① 대증요법 : 다른 세균성 폐염과 동일
② 항생제 : ampicillin (100mg/kg/24hr)과 chloramphenicol (100mg/kg/24hr)
            ceftriaxone (100mg/kg/24hr)
③ needle thoracocentesis, closed chest drainage
④ 방사선학적 완전 회복은 2-4주후 나타난다.

D. 합병증

① bacteremia
② pericarditis
③ cellulitis
④ empyema
⑤ meningitis : 약 15%에서 meningitis가 합병되므로 H. influenzae pneumonia 환자는 모두 CSF 검사를 고려해야한다고 주장하고 있다.
⑥ pyarthrosis

6) Klebsiella 폐렴 (Klebsiella pnermoniae pneumonia)

대개 debilitated or immunosuppressed patient에서 폐렴을 일으키며, 만성 기관지 확장증, influenza, 결핵에 이차감염을 일으키는 경우가 많다. 또한 cystic  fibrosis, 호흡기의 열손상시 감염을 일으키는 주 원인균이다. 1차 감염은 드물고  nursery에서 유행성 감염을 일으키거나 신생아에서 산발적 간염을 일으킨다.  nosocominal infection은 nursery equipment나 가습기가 오염됨으로서 발생한다.

A. 임상소견

갑자기 호흡곤란이 발생하며 copious thick purulent secretion이 있으면서 폐농양이나 공동형성을 일으키는 전격성 경과를 취한다. 방사선학적 검사상 horizontal fissure의 bulging을 보이는 lobar infiltrate가 있을 때 이질환을  강력히 의심할 수 있다. 합병증이 흔히 나타나며, bacteremia, empyema,  residual parenchymal damage등이 있다. 산발성인 경우 치명률(fatality)은 50%에 이르며, 유행성예에서는 더 낮다.

B. 진단

화농성 기관 흡인물, 혈액, 폐흡인물에서 균을 동정함으로서 진단할 수 있다.

C. 치료

① 대증요법
② empyema나 abscess가 있으면 drainage한다.
③ 3세대 cephalosporine과 aminoglycoside의 병합요법이 choice이다.

7) Pseudomonas aeruginosa pneumonia

1차 감염보다는 주로 cystic fibrosis나 악성 질환등 chronic debilitating  illness를 가진 환자, 면역기능이상이 있는 환자, 오랫동안 항생제를 쓰고 있는 환자, 열손상후 오염된 병원기기에 노출된 미숙아같은 경우에 2차감염을 일으키며 심한 진행성의 necrotizing bronchopneumonia로 발현한다. cdftazidine과  aminoglycoside의 병합요법이 가장 효과적이다.

8) mycoplasma pneumonia

학동기와 young adult에 흔하며, 10-15세에 가장 많이 발생한다.

A. 역학

전세계적으로 퍼져 있는 질환이며, 가을에 많고 환자의 연령과 면역상태와 관계가 있다. 3-4세 이하에서는 드물고 younger children에서는 mild subclinical  infection과 reinfection이 흔하다. large droplet를 통하여 서서히 퍼지는 질환으로 잠복기는 2-3주이며, 군대나 청소년의 summer camp에서 유행이 발생 하였다는 보고도 있다.

B. 임상소견
bronchopneumonia로 나타나며, headache, malaise, fever, cough, sore throat가 천천히 시작하며, 치료를 안하면 처음 2주간 점점 나빠지다가 3-4주내에 모든 증상이 점차적으로 호전된다. rale이 특징적으로 나타나며, sputum이 증가하며, 회복된지 수주에서 수개월 지나서 상기도와 sputum에서 동정된다.
방사선학적 검사상 interstitial 또는 bronchopneumonia가 주로 하엽에 나타나며, 75%에서는 일측에 centrally dense infiltrate가, 33%에서는 hilar lymphadenopathy가 나타난다. 백혈구수는 정상이다.

C. 진단

학령기 아동이나 청년기에 기침이 현저한 폐렴이 있으면 의심해 볼 수 있다. cold  hemagglutinin역가가 1:64이상이면 진단을 뒷받침해주는 소견이며, 균의 동정과 항체에 대해 검사함으로서 확진할 수 있다.

cold hemagglutinin은 질병의 1-2주말에 생기고 3주까지 4배이상 증가하며 약 6주경 소멸된다. 역가와 질병의 중중도가 관련이 있다.

D. 치료

세포벽이 없으므로 penicillin에는 반응하지 않으며, erythromycin에 반응한다. 
항생제는 완전히 회복된후 7-10일 정도 더 쓰는 것이 좋다. 8세 이상의 환자는  erythromycin대신 tetracycline을 쓸수 있다.

9) Pneumocytis carinii pneumonia

A. 역학

immunosuppressed, chronic devilitated state, prematurity, severe neonatal  illness와 관련이 잇으며, 주로 기도의 주변부를 침범한다. 악성 질환에 대한 치료가 발달하고 환자의 생존기간이 연장됨에 따라 이질환의 발생빈도가 증가하고  있다.

B. 임상소견

영아에서는 대개 생후 3-5주에 시작하며 면역결핍이나 저항력이 떨어진 경우에는  어느 연령에서도 올 수 있다. 영아에서는 기침과 함께 서서히 발병하여 1-4주간  미열, 빈호흡및 nasal flaring, cyanosis, retraction의 심한 respiratory  distress를 보이면서 진행하며 rale은 거의 없다. older children에서는 열, 빈호흡, 기침의 증상으로 갑자기 발병하며 급속히 retraction, nasal flaring, 
cyanosis를 보이는 양상으로 진행한다. rale은 없다. 증상이 심각한데 비해 폐의  진찰소견은 거의 정상이다.

방사선학적 검사상 폐야의 과팽창, generealized granular pattern, hilum에서  시작해서 주변부로 진행하는 bilateral pulmonary infiltrate가 있으며 종국에는  거의 solid appearance를 나타낸다. 주변부는 overaeration되어 있다. 동맥혈 산소농도는 저하되어 있으나 과탄산 혈증은 없다.

C. 진단

trachea나 lung의 aspirate, bronchial washing, lung biopsy, sputum,  tonsillar smear를 적절히 염색하여 균을 직접 봄으로써 확진할 수 있다. sputum 이나 lavage material에 대한 monoclonal antibody를 이용한 indirect  immunofluorescent staining으로 동정할 수 있다. 2-3주후 환자의 면역체계가 완전히 회복되었을 때 complement fixation으로 conversion을 확인 할 수 있다.

D. 치료

치료를 안하면 치명적이다. 면역 결핍이나 악성질환 환자의 경우 특징적 방사선  소견이 나타난 후 3주이내에사망한다. trimethoprim(20mg/kd/24hr),  sulfamethoxazole(100mg/kg/24hr)이 선택약제이다. pentamidine isothionate  (4mg/kg/24hr)는 면역기능의 회복 없이도 50%의 환자를 회복되게 하나 azotemia를 일으킬 수 있다. pentamidine은 전에 bactrim으로 치료에 실패했던 경우에도 사용해 볼 수 있다.

심한 환자에게는 산소공급, ventilator assistance가 필요하다. 6세이상의 환자는 치료 6개월이내에 완전 회복이 된다. 고위험군에서는 예방목적으로 trimethoprim 5mg/kg/24hr, sulfamethoxazole 20mg/kg/24hr을 주거나 매달  pentamidine을 분무한다.

10) aspiration pneumonia : food와 vomitus의 흡입

tracheoesophageal fistula, duodenal obstruction, weak and debilitated infant나 children, familial dysautonomia가 있는 환자. 의식장애가 있는 환자에게서 주로 흡입이 일어난다. 염산은 폐손상의 중요한 인자이다. 증상은 짧은 잠복기후 나타나는 데 90%이상이 1시간이내에 대부분은 2시간이내에 열, 빈호흡, 기침이 나타나고, 무호흡이나 shock이 나타날 수도 있다.

이학적 소견상 diffuse rale and wheezing이 들리고 환자는 청색증이 있다. 방사선 검사에서 extensive alveolar 또는 reticular infiltrate를 보이며, 자극된 점막에 곧 세균이 침입하여 폐렴을 일으킨다. 위식도역류에 의한 흡입은  barium swallow roentgenography, radionuclide milk scanning에 의해서 진단할 수 있다.

예방을 위해 과식을 피하고 식후 엎드리거나 우측으로 �게한다. 앙와위로 누워야 할 경우에는 머리르 높게하고 엎드려 있을 경우에는 머리 쪽을 낮게하여 폐로부터 배출을 원활하게 한다. 아주 심한 경우 cimetidine으로 위산도를 감소시키는  것이 도움이 된다.

치료는 즉시 기도를 suction하고 산소를 공급하며 심한 경우엔 기도삽관과  mechanical ventilation을 하면서 suction한다. 항생제나 corticosteroid의 예방적 투여는 효과적이지 못하다.

항생제는 입원하지 않았던 환자의 경우는 원인균이 mouth flora일 것이므로  clindamycin이나 penicillin을 쓰고 입원중인 환자는  Pseudomonas, E. coli,  Klebsiella등 그람음성균이 주로 자랄 것이므로 aminoglycoside를 추가한다.
예후는 흡입정도와 underlying disease에 따라 다르나 대부분 2주이내 호전되고  약 25%가 aspiration infiltrate가 호전되기전에 사망한다.

http://www.medcity.com/jilbyung/perum.html