고혈압

고혈압의 정의 및 분류

 

-혈압이란?

심장은 우리 몸에 산소와 영양소를 공급하기 위하여 수축과 확장을 반복하면서 혈관을 통해 혈액을 우리 몸 구석구석까지 보내주는 펌프와 같은 일을 한다.
이때 혈관의 벽에 미치는 힘(압력)을 수치로 나타낸 것을 혈압이라 한다.
심장이 수축하여 혈액을 심장 밖 혈관으로 밀어낼 때의 압력을 수축기 혈압이라 하고 심장이 확장할 때 혈관에서 유지되는 압력을 확장기 혈압이라고 한다.

-고혈압이란?

미국 국립보건원 고혈압 합동위원회에서는 1972년부터 고혈압의 위험성을 강조하기 위해서 일반 국민을 대상으로 한 교육프로그램을 시작하였고 1977년 처음으로 고혈압 진료지침을 발표한 이래 2003년 5월에 7차 보고서를 발표하였다.

이 보고서에서는 정상혈압의 기준을 강화하고 고혈압이 발생하기 전부터 관리하기 위하여 “고혈압 전단계”라는 용어를 사용하여 생활요법의 중요성을 강조하고 있다.

진단기준의 분류를 간소화하고 이해가 쉽도록 하였으며 120/80 mmHg 미만을 정상혈압, 수축기 혈압 120~139 mmHg, 또는 확장기 혈압 80~89 mmHg를 고혈압 전단계, 140/90 mmHg 이상을 고혈압으로 단순화 하였다(표1).
2003년도에 발표된 유럽 지침에서는 다소 차이가 있으나 일반 시민들이 이해하기에 복잡하여 여기서는 생략하기로 한다.

우리나라 고혈압의 발생빈도는 2001년도에 발표된 국민건강 영양조사 결과에 의하면 30세 이상 성인에서는 30%, 60세 이상이 되면 50%에 이른다.
그러나 아직도 자신이 고혈압인 줄 모르고 있는 사람이 많으며 고혈압인지 알면서도 치료를 하지 않거나 치료를 하고 있더라도 혈압이 정상보다 높은 사람이 많아 고혈압의 합병증으로 인한 사망률이 증가하고 있다.

50세 이상에서는 확장기 혈압보다 수축기 혈압이 더 중요한 심혈관 질환의 위험인자이며 심혈관 질환의 발생위험은 115/75 mmHg에서 20/10 mmHg 증가 할 때마다 위험이 2배씩 증가하고 55세에 정상혈압을 가진 사람도 일생동안 고혈압이 발생할 가능성은 90%이다.

혈압은 높을수록 위험도가 증가하므로 혈압이 높아지기 전부터 관리를 철저하게 하는 것이 매우 중요하다. 고혈압 전단계에 해당하는 사람들은 생활요법을 시행함으로써 고혈압으로의 진행을 억제할 수 있다.

대부분의 고혈압은 뚜렷한 원인이 밝혀져 있지않다. 이를 ‘일차성(또는 본태성, 원발성) 고혈압’ 이라고 한다. 그러나 간혹 드물게 특별한 원인질환 때문에 혈압이 올라가는 경우가 있으며 이를 ‘이차성 고혈압’이라고 한다.

■ 일차성(본태성) 고혈압

고혈압 환자의 약 92%가 여기에 속하는데 특별한 원인을 찾을 수 없는 경우를 말한다. 혈압은 유전적이며 고령, 비만, 염분에 대한 감수성이 원인이 되기고 한다. 특히 환경적인 요인으로는 짜게 먹는 식습관, 비만, 운동부족, 스트레스, 흡연 및 과다한 음주 등이 문제가 될 수 있다.

■ 이차성 고혈압

이차성 고혈압은 어떤 특별한 원인이 되는 병으로 인해 생기는데, 전체 고혈압의 약 8%를 차지한다. 그 원인으로는 신장질환(만성 신부전, 신혈관성 고혈압 등)이 가장 많고, 내분비질환, 혈관질환, 피임약, 임신, 신경질환에 의해서도 발병하는 것으로 밝혀져 있다.

이차성 고혈압이라고 생각되는 경우는 항고혈압 약으로 혈압조절이 잘 되지 않는 환자, 혈압이 잘 조절되다가 갑자기 올라가는 환자, 혈압의 정도가 수축기혈압이 180 mmHg 이상이거나, 확장기 혈압이 110 mmHg 이상에 속하는 환자, 갑자기 시작된 고혈압시에 의심해야 한다.

 

고혈압의 진단적 평가

 

수압이 낮으면 수돗물이 잘 나오지 않듯이 우리 몸의 각 부분에 산소와 영양분이 고루고루 전달되기 위해서는 적절한 혈압이 필요합니다. 우리 몸의 혈압은 두 가지 숫자로 표시됩니다.

보통 120/80이라고 혈압을 표시하는 것은 수축기 혈압 혹은 최고혈압이 120, 이완기 혈압 혹은 최저혈압이 80이라는 표시입니다. 혈압이 높다고 바로 고혈압은 아닙니다. 혈압이 정상인 사람도 경우에 따라서는 혈압이 아주 높게 측정될 수도 있습니다.

정확한 고혈압의 진단과 고혈압으로 인한 합병증의 진단을 위해서는 여러 가지 번잡하고 귀찮기도 한 검사가 필요합니다. 크게 두 부분으로 나눠 볼 수 있는데 우선 고혈압이 맞은가 하는 부분과 고혈압으로 인하여 합병증이 발생했는가 하는 부분이 되겠습니다.

-정확한 혈압의 측정 : 고혈압이 맞는가?

한 번 잰 혈압이 높다고 고혈압이라고 진단하지는 않습니다. 순간순간 우리 몸의 혈압은 변하고 활동 상태, 심리적인 영향 등으로 혈압은 상당한 변화를 보일 수 있기 때문입니다. 아침에 잠자리에서 일어난 직후에 가장 높고 저녁에 잠자리에 들 때 가장 낮다고 합니다.

하지만 긴장을 하거나 화를 내거나 진통제, 감기약 등의 복용으로도 혈압은 영향을 받습니다. 따라서 고혈압으로 진단하기 위해서는 여러 번 재어서 그 평균으로 고혈압 유무를 판단하게 됩니다. 또한 오른 쪽 팔과 왼쪽 팔 간에도 어느 정도 혈압의 차이가 있을 수 있는데 이 때는 높은 쪽을 기준으로 삼습니다. 혈압을 재기 전에 다음과 같은 점을 기억하여야 정확한 혈압을 잴 수 있습니다.

■ 5분 이상 안정을 취합니다.
■ 춥거나 덥거나 하지 않는 조용한 곳에서 잽니다.
■ 담배를 피거나 밥 먹고 난 직후 혹은 소변이 마렵거나 몸이 아플 때는 재지 않습니다.
■ 옷을 올렸을 때 팔이 죄는 소매 좁은 옷은 피합니다.
■ 반드시 편안히 눕거나 앉아서 재야 합니다.
■ 혈압계의 바람 주머니가 심장 위치에 오게 합니다.
■ 적절한 크기의 바람주머니를 이용해야 합니다. 즉 팔이 아주 굵거나 가는 사람은 일반적인 혈압계로는 혈압이 높게 혹은 낮게 나올 수 있습니다. 팔이 아주 가는 사람의 경우 소아용 혈압계를 사용할 수도 있습니다.

혈압을 재는 혈압계는 보통 병원에서 많이 쓰는 수은혈압계와 가정에 많이 보급되고 있는 전자혈압계가 있습니다. 수은혈압계가 가장 정확하지만 가정에서 사용하기에는 불편하며 전자혈압계는 조금 부정확하다는 단점이 있으나 사용이 아주 간단하다는 점 때문에 이미 고혈압 치료중인 환자에서 혈압의 변동을 확인하는데 점차 널리 사용되고 있습니다.

값도 수은혈압계에 비해서 쌉니다. 이 외에도 24시간 동안 일상 생활을 하면서 수시로 혈압을 측정하는 24시간 활동혈압계가 있습니다. 24시간 활동혈압은 보통 30분이나 1시간 마다 기계가 자동으로 혈압을 측정하고 이 혈압을 컴퓨터에서 분석할 수 있는 장치로 신경이 예민한 분의 경우처럼 병원에서 잰 혈압과 집에서 잰 혈압의 차이가 커서 진짜 혈압을 알고자 할 때나 고혈압 치료 중에 혈압이 잘 조절되는지 확인해 보고자 할 때 하게 됩니다.

-혈압 측정 이외의 검사들

고혈압은 중풍과 심장질환, 신부전 등의 여러 가지 심각한 질환으로 연결되는 중요한 질환입니다. 하지만 고혈압의 정도, 심장질환 위험인자의 개수와 정도, 신장이나 망막 혹은 심장 같은 표적 장기의 손상의 증거 등에 따라 향후 발생될 심장혈관 질환의 위험성이 많이 달라집니다.

이에 따라 혈압 측정 이외에도 당뇨병이나 고지혈증 같은 심장혈관계 위험인자, 신장이나 망막 같은 표적장기손상의 유무, 심장비대나 협심증 같은 심혈관계 질환이 동반되었는지 알아보기 위하여 여러 가지 검사를 하게 됩니다. 이러한 검사들은 처음 진단할 때 하는 것은 물론이고 치료 중에도 합병증의 진행을 확인하기 위하여 정기적으로 반복하게 됩니다.

환자가 병원을 방문하게 되면 우선 환자의 병력, 가족력, 과거력, 복용약제 등에 대한 기록을 한 후에 신장과 체중을 측정하고 빈혈검사, 소변검사, 공복혈당과 콜레스테롤 검사, 신장 및 전해질 검사를 포함하는 일반 화학검사, 심전도검사, 흉부방사선검사 등이 필요하고 이외에도 심초음파도검사, 혈청레닌 활성도, 24시간 소변 미세단백뇨검사 등을 시행하기도 합니다.

고혈압의 치료는 어떻게 보면 합병증의 발생을 예방하거나 최대한 늦추어서 환자가 건강하게 천수를 누리게 하는 것이라고 할 수 있겠습니다. 이러기 위해서는 번거롭더라도 고혈압을 진단하면서 혹은 약을 복용하면서 하게 되는 검사들에 보다 많은 관심과 투자를 아끼지 말아야 할 것으로 생각됩니다

 

 

고혈압의 합병증

 

-고혈압의 합병증 및 발생기전

고혈압은 심혈관질환의 사고 발생에 있어 가장 중요한 위험 질환의 하나로 전 세계 인구 중 약 10억 명이 고혈압에 이환되어 있으며, 고혈압의 유병률은 효과적인 예방조치를 시행하지 않을 경우 나이가 많아질수록 증가한다.

고혈압이 문제가 되는 이유는 질병 자체가 대단히 흔하고, 위험한 합병증을 일으키므로 이로 인하여 병을 앓거나 사망하는 사람의 수가 매우 많기 때문이다. 최근 자료에 의하면 우리나라의 30세 이상 성인에서 약 30%가 고혈압 환자라고 한다. 또한 세 사람 중 한 사람은 뇌졸중(중풍) 및 고혈압성 심장질환 등 고혈압의 합병증으로 사망한다.

그러나 고혈압은 상당히 진행되기 전까지는 일반적으로 뚜렷한 증상이 없어서 실제로 환자의 약 절반은 자신이 고혈압인지 알지 못하고 있으며, 알고 있는 경우라도 약 절반에선 제대로 치료를 받지 않고 있다. 최근의 Framingham 심장연구에 의하면 나이가 55세이면서 정상 혈압인 사람도 나이가 들면 90%에서 고혈압이 발생한다고 한다.

고혈압을 치료하지 않고 장시간 방치할 경우에는 여러 장기에 합병증을 초래할 수 있으며 발생 기전으로는 크게 두 가지 즉, 혈관 내 압력의 증가와 동맥의 죽상경화 촉진작용을 들 수 있다.

전자에 주로 기인하는 예로는 가속-악성 고혈압, 출혈성 뇌졸중, 좌심실비대, 심부전, 신경화 및 신부전, 대동맥박리 등이며 그리고 후자에 더 의존하는 예로는 관동맥질환(예 : 협심증, 심근경색), 급사, 부정맥, 죽상혈전성 뇌졸중(뇌경색), 말초혈관질환 등을 들 수 있다.

고혈압에 따른 주요 합병증인 심근경색, 심부전, 뇌졸중 및 말기-신장질환 등은 대체로 혈압이 높을수록 더 빈번히 발생하고 손상의 정도 또한 심해진다.
최근의 한 보고에 의하면 기저 혈압이 115/75 mmHg일 때 수축기 혈압이 20 mmHg 혹은 확장기 혈압이 10 mmHg 증가 할 때 마다 심혈관질환의 사고발생은 두 배로 증가한다고 하였다.

■ 뇌혈관 질환

뇌졸중(중풍)은 고혈압의 합병증 중 한국인에게 가장 많이 발생하는 것으로 뇌혈관이 터지거나 막혀 발생하며, 고혈압 환자에서 정상인보다 7배 더 발생빈도가 높다.

그 동안의 연구를 종합해 보면 수축기 고혈압과 확장기(이완기) 고혈압 모두가 성이나 연령에 상관없이 뇌경색 등의 허혈성 뇌혈관질환과 출혈성 뇌혈관질환인 뇌출혈의 위험요인이었으며, 이완기 혈압이 105 mmHg 이상인 사람은 76 mmHg 이하인 사람보다 뇌혈관 질환 발생 위험도가 10~12배 높다. 증상으로는 두통, 구토, 마비, 의식손상 등이 있다.

■ 심부전증

고혈압을 치료하지 않고 방치하면 좌심실에 부담을 주어 좌심실이 두꺼워지고 심장이 커지게 된다. 이로 인해 어느 정도까지는 잘 견딜 수 있지만, 시간이 지나면서 심장 기능이 떨어져 체내에 필요한 혈액량을 공급하지 못하게 된다. 이를 심부전이라고 하며, 고혈압 환자에서 정상인보다 4배 더 발생빈도가 높다. 운동시 호흡곤한, 운동 능력 감소 등의 증상이 생길 수 있으며, 진행하면 폐부종 등이 발생할 수도 있다.

■ 관상동맥질환

고혈압 환자에서 정상인보다 3배 더 발생빈도가 높다. 심장자체에 혈액을 공급해주는 관상동맥에 동맥경화증이 진행되어 심장 근육에 혈류 부족 상태가 생기면 협심증, 심근경색 등이 발생됩니다. 이때 주로 나타나는 증상은 가슴부위에 나타나는 통증이다.

혈류의 일시적인 장애로 인한 협심증 증상은 신체활동시 가슴 중앙부에 약 2~3분 정도 지속되는 압박감 또는 쥐어짜는 듯한 느낌으로 나타난다. 심근경색증은 관상동맥이 완전히 막혀 심장 근육의 괴사가 진행된 경우로서 더 심한 통증이 오며, 발병 즉시 환자의 약 35%가 사망하며, 병원에 도착한 환자의 약 1/3 가량도 여러 가지 합병증으로 사망하게 되므로, 의심되는 경우 주변의 큰 병원으로 환자를 즉시 이송시키는 것이 중요하다.

■ 부정맥

고혈압은 심방세동 등의 부정맥을 일으킬 수 있는데, 특히 고혈압 환자가 심부전을 동반한 경우에는 40% 정도에서 심방세동이 병발할 수 있다. 이러한 심방세동은 뇌졸중(중풍)을 일으킬 수 있는 중요한 원인 중 하나이므로 고혈압 환자에서 심방세동 등의 부정맥이 동반된 경우 적절한 항응고요법이 필수적이다.

■ 신기능 저하

고혈압이 장기간 계속되면 신장의 모세혈관이 높은 압력에 손상을 받아 결국 노폐물을 배설해 주는 기능을 잃어 버리고, 만성 신부전증으로 진행하게되면, 빈혈, 부종 등의 증상이 나타나게 된다.

■ 눈의 합병증

고혈압성 망막증이란 높은 압력에 망막의 모세혈관이 견디지 못하고 출혈이 되면서 망막의 기능이 상실하게 되어 시력이 떨어지고, 결국은 실명하게 되는 무서운 합병증이다.

■ 대동맥 박리증

고혈압의 합병증 중에서 가장 치명적인 합병증의 하나로서, 혈관 내피 세포의 손상이 동반되어 있는 고혈압 환자에서 혈압이 갑자기 상승하게 되는 경우에 대동맥이 찢어 질 수 있으며, 이러한 경우에는 심한 흉통을 초래하며, 신속히 큰 병원으로 이송하여, 혈압 강하제 등의 적절한 치료를 받지 않는 경우 사망하는 경우가 많다.

심혈관질환의 발생 위험은 과거에는 확장기 혈압 상승이 더 중요하다고 하였으나 최근에는 환자의 연령이 특히 50세 이상인 예에서는 수축기 혈압 상승(≥40)이 더 중요한 것으로 밝혀졌다.

또 다른 보고에 의하면 비록 경증 고혈압이라도 7~10년 동안 치료하지 않고 방치하면 환자의 30%에서는 죽상경화의 촉진에 의한 합병증을, 그리고 50% 이상에서는 혈압 상승 자체와 관련된 합병증을 초래한다고 알려져 있다.

이상의 소견을 요약하면 고혈압에 따른 합병증의 발생은 혈압 특히 수축기 혈압이 높을수록, 이환 기간이 길수록, 죽상경화에 대한 다른 위험인자가 함께 존재하거나 그 수가 많을수록 더 높다고 할 수 있다.

한편, 고혈압 환자를 치료하지 않을 경우 사망 원인으로 가장 빈번한 것은 관동맥질환 내지는 심부전이며 50%가 이들 질환에 의해 사망하며, 33%에서는 뇌졸중으로, 그리고 10~15%에서는 신부전으로 사망한다.

 

고혈압 예방과 관리에서의 생활요법

 

-서 론

고혈압은 허혈성 심장병, 뇌혈관질환, 신부전증 등의 합병증을 일으키는 만성질환으로 이러한 합병증의 예방을 위해서는 고혈압의 예방과 조기발견 및 지속적이고 적극적인 치료가 필요하다.

최근 우리나라 성인의 고혈압 유병률은 점차 증가하고 있는 추세인데 고혈압의 인지율 및 치료경험률은 많이 향상 되었으나 치료 순응도는 상당히 낮은 실정이며 치료를 받고 있더라도 적절한 혈압 관리를 하고 있는 비율은 더 낮은 것으로 보고 되고 있어 적절한 고혈압 관리를 위해서는 더 많은 의료계의 노력과 사회적 관심 및 지원이 필요하다고 할 수 있다.

전체 고혈압 환자의 90% 이상을 차지하는 일차성 고혈압(본태성 고혈압)의 원인은 불확실하나 유전적인 요인 등 여러 가지 요인들이 관여할 것으로 생각되며 나머지 약 10%의 환자에서는 특정한 원인에 의하여 고혈압이 발생하는데 이 경우를 이차성 고혈압이라고 한다.

이차성 고혈압은 그 원인을 제거함으로써 고혈압을 치료할 수 있지만 본태성 고혈압은 그 원인을 정확하게 알 수 없으므로 고혈압이 발생하기 쉬운 위험인자를 조절하고 강압제로 혈압을 조절하여야 한다.

고혈압의 위험인자에는 ‘종족’이나 ‘나이’, ‘가족력’처럼 어쩔 수 없는 위험인자와 ‘비만’이나 ‘흡연’, ‘음주’처럼 노력여하에 따라 조절할 수 있는 위험인자가 있는데 이와 같은 위험인자들은 대부분 동맥경화증의 위험인자이기도 하므로 이러한 위험인자를 조절하는 생활요법은 고혈압의 예방과 치료뿐만 아니라 동맥경화증의 예방에도 중요하다.

고혈압의 치료방법으로는 약물요법과 비약물요법(또는 생활요법)이 있는데 환자의 생활양식을 개선시키는 생활요법은 비용과 위험도의 증가없이 환자에게 큰 이득을 가져다 주므로 모든 고혈압 환자에게 일차적으로 시행하여야 하며 경증 고혈압 환자의 상당수는 이러한 생활요법만으로도 혈압 조절이 가능하다.

또한 이러한 생활요법은 강압제의 투여 용량과 약제 수를 줄여주고 부작용의 발현 빈도를 감소시키며 각종 심혈관질환의 위험인자를 감소시킬 수 있다.

1) 전단계 고혈압 환자에서는 생활개선요법이 원칙이나 혈압이 130/80 mmHg 이상이고, 당뇨병이나 만성 신장질환이 동반되어 있으면 약물치료를 병행한다.

2) 약물요법을 시행하고 있는 고혈압 환자에서도 생활개선요법을 보조적으로 사용함으로써 약효를 최대화하고 부작용을 줄일 수 있다.

3) 생활개선요법만으로 혈압강하를 기대할 수 있으며 동시에 다른 심혈관계 위험을 줄일 수 있다.

1. 체중조절

체질량지수 (BMI : 체중 kg/신장 ㎡)가 25이상이면 혈압상승과 관계가 있으며 특히 복부비만은 고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 관동맥질환의 사망률과 매우 밀접한 관련이 있다. 살이 찌고 체중이 늘면 심장과 혈관은 더 많은 일을 해야 하고 또한 인슐린의 분비가 증가되는데 인슐린은 체내에 물과 소금을 저장하려는 작용이 있어서 혈압이 올라갈 수 있다.

또 비만한 사람은 그렇지 않은 사람들보다 열량과 지방분을 많이 섭취하는 경향이 있는데 이는 동맥경화증의 진행을 촉진시킬 수 있다. 통계에 의하면 비만인 사람은 정상체중인 사람보다 3배 이상 더 고혈압에 잘 걸리고 당뇨병과 고 콜레스테롤증을 동반한 경우도 더 많다.

고혈압 환자에서 표준체중보다 10% 이상인 과체중의 경우, 5kg 정도의 체중감량으로도 대부분에서 혈압이 감소하며 당뇨병, 고지혈증, 좌심실비대가 동반된 경우에는 특히 체중감량이 도움이 된다. 체중감량에 의한 혈압하강은 운동, 절주, 식염섭취 제한 등으로 그 효과가 증강된다.

체중감량시 급격한 체중감량보다는 서서히 체중을 줄이는 것이 좋으며 먼저 5kg의 감량을 시도해 보고 필요에 따라 5kg을 추가 감량할 수 있다. 체중감량을 위한 식사 지침으로는 식사는 거르지 않고 천천히 먹으며, 당분이 많은 음식이나 술 등은 피하고 불필요한 간식을 하지 않는다 (빵, 과자, 청량음료 등). 또한 섬유소가 많은 음식과 기름이 많은 음식은 피하며, 튀김 등의 기름을 많이 사용하는 조리법을 피한다.

2. 절주

1) 과도한 알코올섭취는 혈압을 상승시키며 강압제에 대한 저항성을 높인다.
하루 알코올섭취 허용량 : 에탄올 20~30g/일
맥주 480~720 mL (1병), 와인 200~300 mL (1잔), 정종 200 mL (1잔)
위스키 40~60 mL (2잔), 소주 2~3잔 (1/2병)
2) 여자와 체중이 가벼운 사람은 알코올에 대한 감수성이 크기 때문에 상기 허용량의 반으로 줄인다.
3) 과음자는 뇌졸중 등의 위험이 높아진다는 것을 경고해야 한다.


3. 운동

운동은 혈압을 낮추고, 심폐기능을 개선시키며, 체중감소, 고지혈증의 개선, 고밀도 지단백 콜레스테롤의 증가, 스트레스의 해소 등으로 고혈압 환자에서 매우 유용하다.

1) 운동의 종류 : 유산소 운동이 좋다.
유산소 운동이란 우리 몸 전체의 관절과 근육들을 상당 시간 동안 율동적으로 반복하여 움직이는 운동을 말하며 여기에는 걷기, 달리기, 자전거 타기, 수영, 체조, 줄넘기, 테니스, 배구, 에어로빅 체조 등이 있다. 무거운 것을 들어올리는 것과 같은 등척성운동(무산소성운동)은 일시적으로 혈압을 상승 시킬 수 있으므로 피해야 한다.

2) 운동의 강도 : 목표 심박수는 최대 심박수의 50~60%가 적당하다.
최대 심박수 = 220-연령
목표 심박수 = (최대 심박수) × 0.5~0.6

3) 운동의 회수 : 일주일에 4~5회 정도

4) 지속시간 : 처음 시작할 때는 10~20분 정도 하다가 천천히 연장하여 30~50분 정도가 좋으며 운동 전후에 준비운동과 마무리 운동을 5분 정도 하는 것이 좋다. 심장병이나 중대한 건강문제를 가진 환자는 운동부하검사나 전문의에 의한 철저한 평가 후에 실시해야 한다.

4. 식염의 절제

1) 염분섭취는 혈압상승과 상관이 있으며 고혈압의 유병률에 기여한다.

2) 한국인은 하루 평균 15~20g의 소금을 섭취하는 것으로 추정되고 있으며 구미인은 평균 10g, 일본인은 하루 12g을 섭취한다고 알려져 있다.

3) 식염에 대한 감수성은 고령자, 비만자, 당뇨병 또는 고혈압의 가족력이 있는 사람에서 더 높다.
소금에 대한 감수성이 높을수록 적극적인 저염식에 더욱 잘 반응한다.

4) 하루 약 180 mmol (소금으로 10.5g)의 나트륨을 섭취한 사람이 염분섭취량을 반으로 줄이면 수축기 혈압은 평균 4~6 mmHg 감소되는 것으로 보고되고 있다.

5) 저염식은 하루 나트륨 100 mmol (소금으로 5.8g) 이하로 섭취하는 것을 말한다. 저염식은 혈압을 떨어뜨리고 이뇨제에 의한 칼륨소모를 줄이며, 칼슘의 요배설을 줄임으로써 골다공증과 신장결석을 예방하는데도 도움이 된다.

6) 저염식에 도움이 되는 습관
· 음식을 먹기 전에 물로 씻어 낼 것
· 음식의 맛을 낼 때 나물, 채소, 과일 또는 소금 없는 조미료를 사용할 것
· 식사시 음식에 소금 첨가를 피할 것 (식탁에 소금병을 치울 것)
· 인스턴트 식품이나 가공식품, 외식을 줄일 것
· 소금에 절이지 않은 신선한 채소를 먹을 것

5. 금연

흡연시에는 담배중의 니코틴에 의하여 일시적인 혈압상승이 올 수 있지만, 흡연자체는 지속적인 혈압상승에 큰 역할을 하지 않는다. 그러나 흡연은 고혈압과 마찬가지로 심혈관 질환의 가장 강력한 위험 인자이므로 고혈압 환자에서 아무리 혈압을 잘 조절하더라도 흡연을 한다면 심혈관 질환의 위험을 피할 수 없게 된다.

따라서 흡연자는 금연하도록 반복적이고 명백하게 권고 되어야 한다. 금연 보조품에 함유된 낮은 니코틴량은 혈압상승을 일으키지 않으며, 따라서 고혈압 환자의 금연시에 행동요법과 함께 사용할 수 있다. 금연 후에 볼 수 있는 체중 증가를 방지하기 위하여 운동과 식사요법 등을 권고해야 한다.

6. 복합적인 식사 재료 변경

채식주의자들은 육식을 하는 사람들보다 혈압이 낮으며 채식위주의 식단은 고혈압 환자의 혈압을 하강시킨다. 이런 효과는 동물성 단백질의 유무보다는 과일, 채소, 섬유질의 섭취와 포화지방산 섭취의 감소 등과 같은 복합적인 효과 때문으로 생각된다.

고령자들을 대상으로 한 연구에 의하면 과일과 채소만을 늘린 군에서는 수축기 혈압/확장기 혈압이 3/1 mmHg 감소한 반면, 지방의 섭취까지 줄인 군에서는 수축기 혈압/확장기 혈압이 6/3 mmHg 감소했다.

칼슘, 마그네슘, 혹은 칼륨을 많이 섭취하는 것이 좋은 효과를 미쳤을 가능성이 있다. 그리고 생선을 규칙적으로 섭취하는 것은 비만인 고혈압 환자에서 혈압강하 효과를 더 크게 하고 지질대사를 개선하는 효과를 보인다. 고혈압 환자들은 과일, 채소와 생선을 보다 많이 먹고 지방섭취를 줄이도록 권고해야 한다.

7. 카페인, 스트레스, 기타

카페인은 혈압을 급격히 상승시킬 수 있으나 이러한 혈압상승 효과는 곧 내성이 생기므로 직접 고혈압으로 발전하지는 않는다. 스트레스는 혈압을 상승시키고, 심혈관 질환의 위험과 관련이 있으므로 스트레스 해소는 고혈압의 치료와 순응도에 매우 중요하다.

혈압의 치료를 위한 각종 스트레스 조절방법(이완치료 또는 바이오피드백 등)의 효과는 아직 확실치 않으며 지속적인 스트레스가 장기간의 혈압에 미치는 영향에 관해서는 더 많은 연구가 필요하다. 미세영양소, 칼슘, 마그네슘, 섬유질의 보충 등이 혈압강하에 효과가 있는지는 아직 학문적으로 증명이 되지 않았다.

-결 론

고혈압은 그 자체로 뇌출혈, 심부전 등의 심혈관계 합병증을 일으킬 뿐 아니라 동맥경화증의 주요 위험 인자이므로 예방과 치료가 중요한 데 생활요법은 비용과 위험도의 증가 없이 혈압을 조절할 수 있고 동시에 동맥경화증의 진행도 감소시키므로 모든 고혈압 환자에서 기본적으로 시행하여야 한다.

경증의 고혈압일 경우 생활요법만으로 혈압이 조절되는 경우가 있으나 대부분 약물치료가 필요한 데 ‘강압제를 한번 복용하면 평생 복용해야 한다’고 생각하여 강압제 사용을 꺼리고 생활요법만으로 혈압치료를 하려고 하는 경우가 있다.

하지만 실제 고혈압의 치료에서 가장 중요한 것은 혈압을 정상범위 내로 유지하는 것이므로 혈압의 정도에 따라 강압제 복용 여부를 결정하여야 하며 또한 고혈압의 치료 목표가 혈압강하만이 아니라 심혈관계 합병증을 예방하고 동맥경화의 진행을 억제하는 것이라는 점에서 강압제 사용여부와 관계없이 생활요법을 지속적이고 적극적으로 시행하는 것이 중요하다

 

 

고혈압의 약물요법

 

이번 장에서는 고혈압의 약물치료에 대해 알아보기로 한다. 앞 장에서 설명한 것처럼 고혈압의 증세가 가벼울 때 (최고혈압이 140~160, 최저혈압이 90~99)는 우선 약물을 쓰지 않는 치료를 해볼 수 있다.

비만증이 있는 사람이라면 체중을 줄이고 운동을 하는 것만으로도 혈압을 낮출 수 있다. 음식을 짜지 않게 먹으면 어느 정도의 효과는 기대할 수 있다.

1996년에 발표된 논문에 의하면 염분섭취를 감소시키면 고혈압이 없는 사람에서 최고혈압과 최저혈압을 1.6 mmHg과 0.5 mmHg를 각각 감소시킨다. 그러나 고혈압 환자에서는 최고혈압은 5.9 mmHg 최저혈압은 3.8 mmHg를 감소시킬 수 있다.

또 하나의 연구에서도 고혈압이 없는 사람에서는 1.9 mmHg와 1.1 mmHg을 감소시켰고 고혈압 환자에서는 4.8 mmHg와 2.5 mmHg를 감소시켰다. 그리고 비만한 고혈압 환자가 체중을 감소시키면 최고혈압은 6.0 mmHg와 최저혈압을 1.5 mmHg 감소시킨다는 연구결과도 있다.

그리고 신선한 야채와 과일을 규칙적으로 섭취하면 혈압조절에 도움이 된다. 과일과 야채에 많이 포함되어 있는 칼륨(포타슘)도 많이 섭취하면 정상인에서 최고혈압이 1.8 mmHg 최저혈압이 1 mmHg 떨어지며 고혈압 환자에서는 4.4 mmHg와 2.2 mmHg가 각각 저하한다. 그러나 식이요법과 운동으로 혈압조절이 안되면 약물요법을 받아야 한다.

고혈압에 있어서 약물치료의 원칙
약물요법은 원칙적으로 처음에는 한가지로 시작해서 서서히 양을 증가시키고, 충분한 양에도 혈압이 정상으로 돌아오지 않으면 다른 약으로 바꿔보거나 한 가지 약을 다시 추가하는 방법이 선호되는데, 약의 부작용을 최소 한도로 줄일 수 있고 가장 자신에게 적합한 약의 종류와 양을 정확하게 알 수 있다.

약물요법으로 빠른 시간 내에 혈압을 떨어뜨리려고 하면 오히려 부작용이 많아서 치료를 포기하는 예가 많으므로 서서히 진행하는 것이 무엇보다도 중요하다.

최근에 사용하고 있는 강압제는 과거에 사용하던 약제에 비해서 강압효과도 우수하고 부작용도 적어 개인에 따라 적절하게 선택해서 사용하면 아무 문제없이 장기간 치료할 수 있으며, 특히 두 가지 이상 병용해서 치료할 때는 서로 작용기전이 다른 강압제를 병용하면 강압효과를 상승시키고 부작용을 줄일 수 있다.

또한 초기 약제의 선택은 환자의 이전 투약력, 약제의 가격, 환자 개인의 위험인자의 유무, 표적장기손상, 임상적 심혈관계 질환, 신장질환 및 당뇨의 유무, 환자의 선호 등에 따라 주요 약제군(베타차단제, 칼슘길항제, 전환효소억제제, 이뇨제, 앤지오텐신Ⅱ 수용체차단제) 중에서 선택하도록 하였고, WHO/ISH 치료 지침에서 일차약제로 여겨졌던 알파차단제는 일차약제로 선택하기 보다는 병합요법제로 사용되도록 권하였다.

고혈압의 치료 지침이 단계적 치료(stepped care)에서 개별적 치료(individualized care)를 거쳐 개별적 단계적 치료(individualized stepped care)로 변천하고 있었으나 다시 단순한 방향으로 바뀌고 있다.

최근 경향은 정상 혈압이 120/80 mmHg로 규정되고 있으며 단백뇨가 있는 당뇨 환자에서는 120/75 mmHg 이하를 목표로 정하는 등의 적극적 혈압 조절이 일반적인 추세를 이루고 있다.

고혈압 치료에서의 일차약제의 선택
과거 15년에 걸쳐서 주요 항고혈압 약제군으로는 이뇨제, 베타차단제, 전환효소억제제, 칼슘길항제, 앤지오텐신Ⅱ 수용체차단제 및 알파차단제의 6가지 군이 주요 위치를 점유하고 있다.

이러한 6가지 군의 약제들은 서로 다른 기전에 의해 강압효과가 있으며 환자 개개인의 병태 생리적인 특성에 따라 효과도 다를 것으로 생각된다. 나이, 성별, 비만, 당뇨, 병합되어 있는 심장질환, 신장질환 등에 따라 항고혈압제 선택에 영향을 미칠 수 있다.

또한 교감신경계의 항진정도, 레닌 앤지오텐신계의 활동정도, 염분 민감도(salt sensitivity)로 대표되는 용량의존도의 정도 등에 의해 각각 약물의 환자 개개인에 대한 강압효과는 달라진다.

단독요법으로 충분한 강압효과를 얻는 경우는 40%내지 60%에 불과하여 실제 임상에서는 효과적인 강압효과를 얻기 위하여 서로 다른 기전의 강압제를 같이 사용하는 병합요법이 필요한 경우가 많다.

흔한 형태의 병합요법의 예를 살펴보면 티아지드 이뇨제가 기본이 되는 병합 요법은 티아지드계와 포타슘 보존형 이뇨제, 베타차단제, 전환효소억제제 그리고 앤지오텐신Ⅱ 수용체차단제 등이고, 전환효소억제제를 기본할 경우 전환효소억제제와 칼슘길항제가 좋은 병합요법의 예가 되는데 칼슘길항제는 디하이드로피리딘계 뿐만 아니라 비 디하이드로피리딘계와 병합도 가능하다.

한편 베타차단제와 전환효소억제제는 작용기전에서 공통적인 요소가 많으며, 칼슘길항제와 이뇨제도 부가적인 강압효과가 적기 때문에 자주 사용하지 않는 병합의 대표적인 예이나, ESH/ESC 지침에서는 이뇨제와 칼슘길항제의 병합요법도 가능한 병합요법으로 제시되고 있다.

간단히 각각의 고혈압 약제의 특징을 살펴보면 다음과 같다.

가. 이뇨제

이뇨제는 강압제 중에서 가장 오래 동안 사용되어 왔고 현재도 가장 많이 사용되고 있다. 많은 종류 중 이뇨 작용이 비교적 약한 종류가 강압제로 많이 사용되고 있는데, 대표적인 것이 티아지드계 이뇨제이다.

그러나 최근에는 부작용으로 대사장애를 초래하기 때문에 사용이 점차 감소하고 있으며, 부득이한 경우에는 소량 (12.5~25 mg/일)을 사용하면 부작용이 특별한 문제가 안된다는 보고도 있다. 최근에는 비교적 부작용이 적은 인다파미드나 트리파미드와 같은 개선된 약제를 사용하고 있다.

티아지드계 이뇨제의 부작용으로는 저칼륨혈증을 비롯한 전해질 대사 이상, 혈청콜레스테롤과 중성지방의 상승, 혈당 상승, 고뇨산혈증 및 성기능장애 등이 발생할 수 있다.

나. 베타수용체 차단제

베타수용체 차단제는 심장을 직접 억제하고 맥박을 느리게해서 강압작용을 나타내는 것으로 종류는 많지만, 그 중에서도 심장선택성 베타수용체 차단제가 비교적 부작용이 적고 효과가 지속적이기 때문에 많이 사용되고 있다.

혈압을 치료하는데 있어 심장 박동수가 매우 중요하기 때문에 분당 60회 정도를 유지하는 것이 필요하며 따라서 베타수용체 차단제가 부작용은 좀 있으나 많이 사용되고 있다. 대표적인 베타수용체 차단제로는 비선택성인 프로프라놀롤, 티모롤, 나도롤 등이 있고, 심장선택성으로는 아테놀올, 비소프로롤, 메토프로롤 등이 있다.

비선택성의 부작용으로는 기관지 수축, 피로감, 악몽, 저혈당 증상 감소, 중성지방 상승, HDL 콜레스테롤감소, 성기능장애 및 말초혈관장애가 발생할 수 있고 심장선택성에서는 비교적 적게 나타난다.

다. 수용체 차단제

말초 동맥혈관을 확장하여 말초저항을 감소함으로써 강압효과를 나타내는 약제이며 프라조신, 테라조신과 독사조신이 있다. 이뇨제나 베타수용체 차단제와 같은 부작용은 없으나 최초 투약시 심한 기립성 저혈압이 발생하는 것(first dose phenomenon)이 단점이므로 세심한 주의가 필요하고 주로 취침 직전에 복용하는 것이 좋다.

그 외에 다른 부작용은 없으며 지질대사에는 좋은 영향을 준다고 한다. 또한 양성 전립선 비대증으로 배뇨장애가 있는 환자에서 도움을 줄 수 있다.

라. 알파 베타 수용체 차단제

심장을 억제하고 말초혈관은 확장시키는 강압제이므로 이론적으로 매우 이상적인 강압제로서 적절하다고 생각되나, 아직 임상경험이 부족하여 많이 사용되고 있지는 않는 편이지만 앞으로 기대 되는 약이다.

마. 칼슘길항제

말초혈관 확장에 의해서 강압작용을 나타내기 때문에 강력한 혈압강하제이다.
디히드로피리딘계에서는 니페디핀이 가장 먼저 개발되었으며 강력한 강압제로 인정되어 오랫동안 사용되어 왔다.

최근에는 펠로디핀, 암로디핀, 마니디핀, 라시디핀, 러카니디핀, 바니디핀, 실니디핀 등이 새로 개발되어 강압제로 사용되고 있다.
부작용은 혈관확장에 의한 반사적 심계항진, 안면 홍조, 두통 등이 정도에 따라 나타나며, 처음에만 발현되었다가 계속 사용하면 없어지는 경우가 많지만 지속되는 경우에는 다른 제제로 바꾸는 것이 좋다.

또한 최근에는 작용기간이 길어 1일 1회 복용으로도 혈압조절이 가능하게 되어 앞으로도 사용이 계속 증가할 것으로 생각된다. 특히 3세대 칼슘길항제는 강압효과 외에도 표적장기 보호효과가 있고 동맥경화증의 진행을 억제할 수 있다는 연구가 발표되어 주목되고 있다.

바. 안지오텐신 전환효소억제제

안지오텐신이 강력한 혈관수축제이기 때문에 이의 합성을 차단하여 혈관확장을 유도하는 약제로 최근에 개발된 약이다. 대표적으로 캅토프릴이 가장 먼저 임상에 사용되기 시작했고 그 후 작용시간이 비교적 길어진 에날라프릴, 페린도프릴, 포시노프릴, 라미프릴, 리시노프릴, 실라자프릴등이 개발되었다.

부작용은 마른 기침을 들 수 있는데 특히 동양인에서 많이 나타나는 것으로 생각되어 많은 양을 사용하기는 곤란하지만 비교적 심각한 부작용은 없다. 간혹 혈관성 부종이나 고칼륨혈증 등이 발생할 수 있다.

사. 앤지오텐신Ⅱ 수용체차단제

안지오텐신 전환효소억제제의 부작용을 해결하기 위해 가장 최근에 개발된 약제로 강압 효과는 비슷하다고 인정되나 기침과 같은 부작용은 거의 없어 사용하기 편리하다.

안지오텐신 전환효소 억제제와 같이 신장보호 효과가 있어 특히 당뇨병이 있거나 단백뇨가 있는 환자에게 사용하면 유리하다.

아. 혈관확장제

말초혈관을 직접 확장시키는 강압제로서 히드랄라진, 미녹시딜 등이 있으나 부종 등의 부작용이 심해서 사용하기가 어렵고 극히 일부에서 부득이한 경우 사용한다.

고혈압 환자분들에 대한 제언

고혈압은 비교적 간단히 조절할 수 있는 병이지만 너무나 많은 환자들이 뇌졸중, 심근경색증, 심부전증, 신장기능 장애 등의 합병증으로 고생을 하고 있다. 그 이유는 무엇보다도 혈압 관리를 잘 안하고 있기 때문이다. 건강해 보이는 사람도 1년에 한 번쯤은 혈압을 측정하고 혈액 검사도 해보아야 한다.

특히 고혈압이 있는 환자는 특히 당뇨나 심장질환 혹은 신장질환이 있는 환자의 경우 당사자에게 알맞은 즉 효과적인 혈압강하제가 있으므로 의사의 지시에 따라 약을 복용하고 혈압을 정기적으로 측정해야 한다.

그러나 많은 사람들은 병원을 자주 찾기를 거부하며 또 진료비가 부담이 될 수도 있다. 고혈압 치료를 받는 환자는 집에서 혈압을 1주일에 1, 2회는 꼭 측정해보라고 권하고 싶다.

고혈압은 평생 관리가 필요하므로 환자 스스로가 관리할 줄 알아야 하기 때문이다. 그러나 병원에서 측정하는 최고혈압은 가정에서 보다는 약 10~20 정도 높을 수 있음을 이해해야 하며, 고혈압 치료는 병원에서 측정한 혈압을 기준으로 해야 한다.

또한 우리나라 환자는 너무 의사에 의존적인데 너무 의사를 신뢰해서 그렇다면 할말은 없지만 적어도 환자인 당사자가 수 십년간 복용해야 될지 모를 약물의 이름 정도에 대한 상식을 가져야 된다고 생각한다. 이것이 곧 자기 관리의 기초가 되기 때문이다.

그러므로 환자는 자기가 복용하고 있는 약의 이름과 나타날 수 있는 부작용에 대해서 이해를 하고 있어야 하며, 의사나 간호사, 약사들은 환자들에게 이런 교육을 시켜주어야 할 의무가 있다.

많은 환자들이 고혈압 약을 복용하기 두려워하거나 거부한다. 그 이유는 약을 한번 먹기 시작하면 죽을 때까지 먹어야 한다거나, 모든 약은 위와 간 또는 콩팥에 해롭다고 믿기 때문이다.

그러나 이것은 전적으로 잘못된 생각이다. 더구나 최근에 개발된 약들은 다소 불편할 정도의 부작용은 있을 수 있지만 간이나 콩팥에 해를 주지는 않는다.

고혈압 약은 보약이 아니다. 어떤 약이던지 약제의 복용 여부는 그 질병을 치료하지 않고 방치했을 때의 위험도와 약을 장기간 사용했을 때 발생할 수 있는 부작용을 고려했을 때 부작용 보다는 이득이 더 많기 때문에 권하는 것이다

 

 

저항성 고혈압

 

저항성 고혈압의 정의 및 유병율

고혈압은 미국의 경우 60세 이상의 인구에서 약 30%의 이환율을 보이며, 이는 생활과 식이습관이 서구화 되어지는 우리나라의 경우도 비슷할 것으로 보입니다. 저항성 고혈압을 보다 정확히 정의하면, 3가지, 혹은 그 이상의 항고혈압 약제의 병용에도 불구하고 혈압을 140/90 mmHg 이하로 유지할 수 없는 경우를 말합니다.

저항성 고혈압의 유병율은 최근 발표된 ALLHAT 연구에서는 55세 이상의 14722명의 환자 중 약 47%에서 보였다고 하며, 유럽에서 시행된 (유럽의 수축기 고혈압 Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur)) 연구에서도 약 43%정도 였고, LIFE 연구에서는 약 23%가 저항성 고혈압 이라고 보고 하였습니다.

그러나 이 연구들은 고혈압의 합병증을 동반한 경우를 다수 포함하고 있어서 저항성 고혈압의 빈도가 높게 평가된 것으로 사료되고, 그 이전에 시행된 지역사회를 대상으로 한 연구들에서는 약 5~18% 정도의 유병율을 보이고, Alderman 등은 약 2.7%로 보고하고 있어, 통상적으로 고혈압 환자 중 약 10% 정도가 혈압강하제에 반응을 보이지 않는 저항성 고혈압에 해당될 것으로 생각됩니다.

저항성 고혈압의 원인과 치료

실제 임상에서 160/100 mmHg 이상의 고혈압이 한 가지 약제로 잘 조절되는 경우보다는 다른 약제를 병용함으로서 조절되는 경우가 더 많은 것으로 알려져 있지만, 약제의 충분한 증량과 병용에도 불구하고 고혈압이 조절되지 않는 경우가 있습니다.

이런 경우 가장 흔한 것은 환자가 약을 잘 복용하지 않는 경우로 보고에 따르면 저항성 고혈압 환자의 약 30~40%가 이 경우에 속한다고 합니다. 그러므로 우선적으로 약제에 대한 환자의 순응도(compliance)를 평가해야 합니다.

그 다음으로 고려할 것은 환자의 일반적 건강상태와 습관으로, 노인의 경우 관절염 등으로 비스테로이드성 항염증약제를 복용하거나 불면증으로 인한 수면 부족, 호흡기 질환의 악화나 이로 인한 치료약제의 투여 및 상실감 등으로 생기는 우울증 및 심리적 불안 등이 혈압의 조절을 어렵게 할 수 있고, 여성의 경우 경구용 피임약제 복용도 혈압의 조절을 어렵게 할 수 있습니다.

음주습관이나 최근 복용한 민간요법 등도 원인이 될 수 있으므로 고려해야 합니다. 이러한 경우들은 상응하는 적절한 조치를 취하고 경과를 관찰하면 대부분 혈압을 잘 조절할 수 있습니다.

가성고혈압(Pseudohypertension)은 실제 혈압은 높지 않지만 혈압계로 측정시 혈압이 높게 나오는 경우로 동맥벽이 연령이 증가함에 따라 탄력성을 잃어서 생기는 현상입니다. 고령에서 고혈압의 표적장기에 특별한 이상이 없고, 혈압약제를 증량해도 혈압은 떨어지지 않으면서 기립성 저혈압의 증상을 보이는 경우 의심해야 합니다.

그리고 백의성 고혈압(White coat/office hypertension)은 저항성 고혈압으로 간주된 환자의 약 10%를 차지하는 것으로 알려져 있으며, 24시간 혈압측정(24h ambulatory BP monitoring)으로 감별할 수 있습니다.

비만은 고혈압과 관련이 있으며, Framingham 연구에서는 체중이 10% 증가할 때마다 혈압이 6.5 mmHg 증가하는 것으로 보고하였습니다. 그러므로 비만이 있는 고혈압 환자에서는 체중의 감소가 혈압조절에 도움이 되며, 저항성 고혈압인 경우는 더욱 적극적으로 체중감량을 고려해야 합니다. 또한 비만에서는 수면 무호흡 증후군(sleep apnea syndrome)이 잘 동반되고 이는 저항성 고혈압의 원인이 되므로 함께 고려해야 합니다.

과도한 염분의 섭취도 체액량을 증가시켜 혈압조절을 어렵게 하므로 통상적인 항고혈압 약제의 사용에 조절이 되지 않는 경우 저염식이를 권고하고, 이뇨제를 병용하는 것이 도움이 됩니다.

상기한 여러 원인들이 다 고려된 후에도 적절한 혈압으로 조절되지 않는 경우 이차성 고혈압을 저항성 고혈압의 한 원인으로 고려해야하며, 실제 임상에서 저항성 고혈압 환자의 약 5~10% 정도가 이차성 고혈압에 해당 된다고 알려져 있습니다.

맺음말

진성 저항성 고혈압은 실제로 그리 흔하지 않고, 상당수의 저항성 고혈압의 경우 상기한 여러 외인적 원인들을 교정하면 혈압조절이 용이해 지는 것으로 알려져 있습니다.

그리고 외인적 요인을 교정해도 호전이 없는 경우 이차성 고혈압의 가능성을 고려해야 합니다. 결국 이러한 시도에도 개선이 없는 경우 진성 저항성 고혈압으로 진단하고, 부작용이 허용하는 범위 내에서 항고혈압 약제를 다제 병용할 수밖에 없습니다.

최근에는 이뇨제를 기본으로 하여 여러 항고혈압 약제를 병용하는 추세도 있고, 특히 반감기가 긴 이뇨제나 스피로노락톤(spironolactone)을 첨가하여 좋은 결과를 얻었다는 보고들이 있습니다

 

 

노년층 고혈압

 

나이와 관련된 잘못된 고혈압 상식

1. 나이 먹으면서 혈압이 높아지는 것은 정상이다.

나이가 많아지면 혈압이 정상적으로도 올라가서 노인이 되면 혈압이 어느 정도 높아도 정상이라고 생각하는 사람이 많습니다. 실제로 나이가 들수록 동맥이 딱딱해 지면서 혈압이 올라가게 됩니다. 과거에는 이러한 현상은 노화에 동반되는 변화로 간주하였고 이를 적극적으로 치료하려는 노력은 없었습니다.

그러나 노인에 있어서도 고혈압을 적극적으로 치료할수록 심혈관 질환의 예방 효과가 있고 이에 의한 사망율을 줄일 수 있다는 연구결과가 최근 10년 사이에 발표되었습니다. 이러한 연구결과를 볼 때 노인에서의 고혈압은 노화에 동반된 생리적인 현상이 아니고 병적인 현상입니다.

노인 고혈압의 치료 효과는 젊은 사람의 고혈압의 치료효과와 비슷하지만 노인에서 심혈관 질환의 발생은 젊은이에 비해서 훨씬 높으므로 절대적인 효과는 젊은이의 4배 정도 높습니다. 또한 몇 가지의 연구결과를 보면 노인에서 고혈압의 치료 효과는 노인의 치매 발생을 예방하는 효과도 있습니다. 나이 드신 분에게도 혈압이 높은 것은 병이고 심혈관 질환을 촉진하는 상태입니다.

2. 노인의 고립성수축기 고혈압(isolated systolic hypertension)은 치료할 필요가 없다.

60세를 전후해서는 나이가 들어감에 따라 수축기 혈압은 계속 높아지나 확장기 혈압은 오히려 낮아지는 경향이 있습니다. 그래서 노인에게는 수축기 혈압이 140 mmHg 이상이면서 확장기 혈압이 90 mmHg 이하인 소위 ‘고립성수축기 고혈압(이후 수축기 고혈압이라 명함)’이 흔하며 보통 수축기와 이완기 혈압의 차이가 현저하여 보통 80 mmHg를 넘는 경우가 많습니다.

노인의 수축기 고혈압은 보통 치료에 잘 반응하지 않고 수축기 혈압을 낮추면 필연적으로 확장기 혈압이 함께 낮아지는데 흔히 이로 이한 부작용을 염려하여 치료를 꺼리는 경향이 있습니다.

그러나 최근 몇몇 연구에서 밝혀진 바와 같이 수축기 고혈압의 치료에 따른 확장기 혈압의 감소는 그다지 문제가 되지 않고 오히려 심부전, 좌심실비대, 박리성 대동맥류, 뇌졸중의 합병증은 수축기 혈압과 더 밀접한 관계가 있음이 드러나고 있어 수축기 고혈압도 적극적으로 치료할 필요가 있습니다.

노년층의 고혈압의 특징

1. 수축기 고혈압이 많은 것은 노년층 고혈압의 가장 큰 특징이라고 할 수 있습니다.

2. 혈압의 일중 변동이 심하고 진료실(백의성) 효과(white-coat effect)에 민감하다.
혈압은 순간 순간 변화하기 마련인데 노인에서는 혈관의 탄력성이 감소되어 있기 때문에 일중 변동이 심하고 감정상태, 심박출량에 따라 혈압도 민감하게 반응합니다.

특히 이른 아침시간의 고혈압은 생체 리듬의 관점에서 볼 때 아주 중요한 현상으로 노령자에게 많은 혈관질환, 협심증, 심근경색이 아침에 많이 발생되는 것은 아침에 혈압이 급격하게 상승되는 것과 깊은 관련이 있습니다. 이러한 현상은 대동맥의 경화와 함께 압력 수용체의 이상, 자율신경계 및 반응성의 이상 등이 원인으로 작용합니다.

진료실에서 흰 가운을 입은 의료진을 보면 심리적으로 긴장되어 혈압이 높게 측정되는 진료실(백의성) 고혈압도 노인에게 흔하여 수축기 혈압이 20~40 mmHg 정도까지 상승되는 경우가 많습니다.

그러므로 노인에게 혈압을 잴 때에는 3분 이상의 충분한 휴식을 취한 후 2~3번 잰 혈압의 평균값을 취하여야 합니다.

3. 가성 고혈압(pseudo-hypertension)이 흔하다.

혈압계의 압박대 압력을 올리면 상박동맥을 압박하여 실제 수축기 압력에서부터 혈류를 차단하게 되는데 상박동맥의 경화가 발생하게 되면 실제 혈관내 보다 상당히 더 높은 압력에서만 혈류를 차단하게 되어 실제 혈압보다 훨씬 높은 압력으로 측정됩니다.

이런 것을 가성 고혈압이라 하고 노인에게 특히 흔합니다. 이 경우 강압제를 써서 실제 혈압은 낮아졌지만 혈압은 높게 측정되는데 이 때 강압제의 투약량을 증가시키게 되면 어지러움이나 실신 등의 저혈압으로 인한 증상을 나타내게 됩니다.

4. 기립성 저혈압과 식후 저혈압이 흔하다.

누워있거나 앉아 있던 상태에서 갑자기 일어났을 때 혈압이 20 mmHg 이상 떨어지는 것을 ‘기립성 저혈압’이라고 하고 흔히 어지럼증을 동반합니다. 혈관의 탄력성이 떨어진 노인, 특히 장기간의 이뇨제 사용으로 탈수 상태에 있거나 고혈압 혹은 전립선 비대증치료를 위하여 알파차단제를 쓰고 있는 경우에 흔하게 나타납니다.

'식후 저혈압’이란 식후 혈당부하에 대한 인슐린 반응성의 증가로 인한 혈관의 확장으로 생기는 것으로 보통 식후 30분에서 2시간 후에 혈압이 20 mmHg 이상 떨어지면서 머리가 어질어질한 느낌을 갖게 됩니다.

식후에 어지러움증이 발생하는 노인에서는 반드시 감별되어야 할 질환으로 한 연구에서는 노인의 일중 혈압을 측정한 결과 약 7할에서 식후의 수축기 혈압이 감소 된다고 보고하고 있습니다.

5. 수면 중에 혈압이 하강하지 않는 경우가 많다.

정상적으로 수면 중에는 산소의 소모가 감소하므로 심박출량이 감소되고 주간보다 혈압이 10~20% 정도 감소됩니다. 노인에서는 이러한 수면 중 혈압하강이 둔화되어 있고 이것이 심장에 대한 부하를 증가시켜 심혈관사고의 한 요인으로 작용하고 있습니다.

6. 고혈압 이외의 다른 질환이 동반되어 있는 경우가 많다.

노인에서는 신체 여러 장기의 기능이 떨어져 있고 당뇨, 만성 폐쇄성 폐질환, 신장애 등이 동반되어 있는 경우가 많은 데 약제의 선택에 있어 이에 대한 고려가 필수적입니다.

7. 약제의 부작용이 발생하기 쉽다.

노인 고혈압 환자에게는 소량의 약물을 사용하여 약물의 혈중 농도가 낮아도 약물의 효과가 크게 발현되는 경우가 많습니다. 신장의 기능이 저하되어 있으므로 약제의 부작용이 발생하기 쉽고 발생되면 소실되기 어려운 특징이 있습니다.

노년층 고혈압의 치료

1. 일반적 고려사항

고립성 수축기 고혈압을 포함한 노인 고혈압 환자의 치료지침은 일반적인 고혈압지침과 동일하다고 할 수 있습니다. 다만 혈압조절을 위한 초기 약물용량을 더 낮게 시작해서 혈압을 서서히 하강시키는 것이 중요합니다. 특히 기립성 저혈압이나 체액감소로 인한 부작용이 흔히 발생할 수 있기 때문에 주의가 필요합니다.

또한 노인에서는 고혈압 이외에도 동반된 다른 여러 가지 질환이 흔하기 때문에 강압제의 선택에도 충분한 고려가 되어야 합니다. 노년층 고혈압의 치료 목표는 당뇨가 없는 환자라면 기립성 저혈압이나 혈중요소질소(BUN)의 상승 혹은 신장 기능의 장애와 같은 신체조직으로의 혈류 감소를 시사하는 소견이 나타나지 않는 범위내에서 수축기 혈압을 140 mm Hg 이하로 잡습니다.

만약 이것이 불가능하다면 최소한 수축기 혈압을 치료전보다 20 mmHg 정도 낮춰주는 것이 심혈관계 사고를 감소시켜 주는 것으로 알려져 있습니다.

2. 노년층 고혈압에서 생활요법

노년층 고혈압에서도 생활습관개선은 물론 중요하지만 실제로 어느 정도 시행되고 있으며 또한 그 효과에 대해서는 아직까지 확실치 않은 점이 많습니다.

그러나 현재까지 노인은 염분섭취에 대한 혈압의 변화가 젊은이에 비해 민감하여 염분섭취를 줄이는 것이 혈압조절에 유리한 것으로 받아들여지고 있으며 규칙적인 운동, 비만조절 및 과음을 삼가는 것 등의 비약물 요법의 효과가 인정되어 이를 권장하는 것이 바람직한 것으로 여겨지고 있습니다.

3. 노년층 고혈압의 약물요법

노인 고혈압이라고 해서 약물요법에 특별히 다른 점은 없습니다. 경한 수축기 고혈압 및 80세이상의 극노년층 고혈압 환자에서도 항고혈압 약제는 심혈관계 사망률을 감소시키는 것으로 나타나 노인에서도 약물치료가 중요한 역할을 하고 있습니다.

또한 노인에게 효과가 우수하여 특별히 권장되는 강압제가 있는 것은 아닙니다. 다만 강압제를 선택할 때에는 동반된 다른 질환을 충분히 고려하여 선택하여야 하고 통상적인 양보다 적은 양으로 시작해서 혈압을 서서히 하강시키는 것이 중요합니다. 강압제를 증량할 때에도 서서히 진행하여야 합니다.

고립성 수축기 고혈압 환자에게는 최근에 평균 혹은 확장기 혈압의 감소 없이 수축기 혈압을 감소시키는 질산염제제가 유용하다고 알려지고 있습니다. 관상동맥질환을 동반한 노인 고혈압 환자에게는 이뇨제와 베타차단제가 일차선택약제이며 심부전이 있으면 가능하면 전환효소억제제를 다른 약제와 병용하여 사용하는 것이 좋은 것으로 되어 있습니다.

-결 론

고혈압은 노인 인구의 3분의 2 정도에서 발견되는 노인에 있어서 가장 흔한 질환입니다. 많은 연구에서 밝혀진 바와 같이 노인에서도 혈압의 조절은 꼭 필요하며 그 효과는 젊은 층의 결과와 유사하거나 오히려 절대적인 효과는 클 수 있습니다.

고혈압의 치료를 시작 할 때에는 비약물 요법의 중요성을 강조하여 생활습관 개선을 유도하는 것이 바람직합니다.

약물의 선택에 있어서 일반적으로는 새로운 칼슘길항제, 전환효소억제제, 이뇨제, 베타차단제 약물 상호간의 효과는 차이가 없는 것으로 알려져 있지만 강압효과 이외에도 환자가 가지고 있는 다른 동반된 질환과의 관계를 충분히 고려해야 하며 정신적, 사회적 및 경제적 여건을 염두에 둔 개별화된 약제의 선택이 중요합니다.

또한 노인에서는 강압제 사용에 따른 부작용이 흔히 나타날 수 있으므로 이에 대해 환자를 잘 이해시키고 주의를 기울여 관찰할 필요가 있습니다.

 

고혈압과 관상동맥질환

 

관상동맥질환이란 주로 동맥경화증에 의한 관상동맥의 협착질환으로 안정형 협심증, 불안정형 협심증, 심근경색증으로 크게 구별된다.

협심증의 경우 운동과 같은 여러 원인으로 인해 증가된 심근의 산소요구량에 대해 좁아진 심장혈관에서 충분한 혈류공급이 이루어지지 않아 발생되는 질환이며 심근경색증의 경우는 이미 형성되어있던 죽상경화반이 파열되고 이로 인해 혈전이 혈관전체 또는 대부분을 폐쇄됨으로서 발생되는 질환이다.

이러한 관상동맥질환의 가장 많은 원인은 동맥경화증으로 알려져 있으며 대표적인 위험인자로는 고혈압, 흡연, 고지혈증, 당뇨병, 비만증이 있다. 이중 고혈압은 관상동맥질환의 이병과 사망에 있어 가장 잘 알려진 위험인자로 당뇨병이나 지질이상등과 같은 다양한 대사 이상을 동반하는 경우도 많다.

-고혈압에 의한 관상동맥질환의 유병율

고혈압 환자에서 심근경색증과 돌연사를 포함한 증후성 관상동맥질환의 위험성은 2배 이상이며, 심부전증의 위험은 3배 이상이다. 35세~64세의 대상자를 30년 이상 추적한 결과 남자와 여자 모두에서 고혈압군이 정상 혈압군보다 관상동맥질환 발병위험도가 2배 높았으며 특히 노인성 고혈압의 중요기전으로 알려진 수축기 고혈압환자에서 그 위험도가 더욱 높게 나타났다.

그 외 고혈압은 뇌졸중과 말초혈관질환, 울혈성 심부전증의 발병위험도도 정상 혈압인에 비해 높게 나타났다 (그림1).

그러므로 높은 혈압은 심혈관계 질환이나 이로 인한 합병증을 예견할 수 있는 강력한 예측인자로 알려져 있으며 경증의 고혈압에서도 환자의 나이나 성별, 수축기 혹은 이완기 고혈압에 관계없이 주요 심장사건에 대한 위험률이 2배 증가한다.

또한 고혈압은 비만, 증가된 중성지방, 높은 혈당, 빠른 심박수와 같은 대사 이상과 서로 연관되어 나타나는데 이러한 인자들과 연관되어 나타날 수록 10년 이내에 관상동맥질환이 나타날 확률이 높다(그림2).

222명의 무증상 남성 고혈압환자를 대상으로 한 연구에 의하면 같은 연령의 정상 대조군에 비해 고혈압군에서 적어도 한가지 이상의 관상동맥질환의 위험인자를 더 가지고 있으며 각종 검사에 의해 진단된 무증상의 관상동맥질환과 심초음파 검사상 좌심실 비대가 흔하게 관찰되었다.

한편, 국내 문헌보고에 의하면 고혈압에 의한 허혈성 심질환이 1989년에는 인구 10만명당 9명에서 10년 뒤인 1998년에는 16.3명으로 81.3%의 증가 소견을 보이는데 이러한 증가 추세는 환자가 고혈압을 인지하고 고혈압 약제를 통해 적절한 혈압을 유지하고 있는 환자가 늘어나고는 있으나 아직도 많은 환자들이 고혈압에 대해 적절하게 치료받고 있지 못하고 있다는 것을 반영한다.

-고혈압의 관상동맥질환 유발병인

고혈압은 관상동맥질환을 촉진시키는 다양한 인자들과 관련되어 있는데 고혈압이 관상동맥의 죽상경화성 협착을 촉진시키거나 죽상반의 파열을 일으켜 급성 관동맥 증후군을 유발하기도 하며 좌심실의 비대 없이도 소동맥의 비후를 가져와 전신혈관저항을 증가시킨다.

관상동맥 미세순환에 관여하는 소동맥의 비후를 촉진하여 관상동맥 저항을 증가시킴으로써 결국에는 관상동맥 혈류를 감소시킨다. 한편, 고혈압은 심장 혈관의 높은 압력을 초래하여 직접적으로 좌심실 비대가 나타나고 심장의 수축기 기능이나 이완기 기능의 이상을 초래하기도 한다.

이를 종합해 보면 고혈압은 심장에 있어서 관상동맥질환과 좌심실비대를 동시에 초래하며 이로 인해 심근의 허혈이 유발되게 되고 이로 인해 울혈성 심부전증이나 사망과 같은 치명적인 합병증을 초래하게 된다(그림3).

관상동맥질환은 일중 시간에 따라 발생빈도의 차이를 보이는데 여러 연구에 의하면 관상동맥 질환은 하루 중 아침 6시에서 정오 사이에 발생빈도가 가장 높게 나타나는데 이에 대해서는 아직 정확한 기전이 밝혀져 있지는 않으나 혈중 카테콜라민, 혈중 레닌 활성도, 혈중 코티졸이 아침에 증가하고 이로 인해 심근의 산소 소모량은 증가하고 공급량은 감소하게 되어 일시적 심근허혈이 일어나게 된다.

반면, 이러한 반응들은 정상 혈압 환자에서는 거의 일어나지 않기 때문에 고혈압 환자에서는 더욱 세심한 주의가 필요하다. 또한 고혈압을 동반한 관상동맥질환 환자에서는 이른 아침시간에 혈소판 응집력이 증가하고 섬유소 분해가 감소되며 혈액의 점성도가 증가하기 때문에 불안정형 협심증이나 심근경색증을 초래하기도 한다.

고혈압의 분류 중 수축기 고혈압 또한 관상동맥질환의 위험인자로 알려져 있는데 고립성 수축기 고혈압(isolated systolic hypertension)은 일반인에 있어서 비치명적 심근경색증이나 심혈관계 질환에 의한 사망을 현저하게 증가시킨다. 또한 맥압도 처음 또는 재발성 심근경색증의 위험인자로 보고되고 있다.

-고혈압을 동반한 관상동맥질환의 진단

관상동맥질환의 진단방법은 고혈압을 동반한 환자의 경우 다른 위험인자를 동반한 경우와 비교할 때 큰 차이는 없다. 문진에 의한 현 병력이 가장 중요하므로 고혈압을 가진 환자가 노작성 흉통을 호소할 때는 반드시 추가적인 검사가 필요하다.

관상동맥질환의 진단에 있어 흔히 사용되고 있는 진단방법인 심전도 검사, 운동부하 심전도 검사, 심초음파 검사, 운동부하 또는 약물부하 심초음파 검사, 심장 핵의학 검사, 관상동맥 조영술 등의 모든 검사 방법이 가능하나 각 검사의 정확도를 고려하면 환자에 따른 진단방법의 선택이 중요하다.

운동부하 심전도검사의 경우 고혈압 환자에서 시행될 경우 민감도는 68%, 특이도는 70%로 보고 되는데 부하 전 심전도 검사에서 이미 ST분절이나 T파의 변화가 있고 좌심실 비대를 동반하기 때문에 검사 결과에서 위 양성으로 판단될 수 있다.

혈압이 잘 조절되지 않는 환자의 경우에는 운동부하로 인한 극심한 혈압상승이 나타날 수 있고 이로 인해 충분한 검사가 이루어지지 않는 경우도 있다. 이에 반해 부하 심초음파 검사는 민감도 95%, 특이도 94%로 높게 보고 되는데 이는 비교적 심전도에 대한 의존성이 낮고 운동 또는 약물부하에 따른 심근벽의 운동장애를 평가 할 수 있는 장점이 있기 때문이다.

심장 핵의학 검사도 부하 심초음파 검사와 비슷한 소견을 보인다. 이상의 검사 방법들이 비 침습적인데 반해 관상동맥 조영술은 침습적 검사 방법으로 가장 정확한 검사 방법이기는 하나 시술자체의 위험부담이 있고 반복적으로 시행하기가 힘들다.

이를 종합해 보면 고혈압을 동반한 관상동맥질환의 진단에서 심전도나 운동부하 심전도 검사 보다는 부하 심초음파, 심장핵의학 검사방법이 더 선호되며 이러한 검사에서 양성소견을 보이는 환자에서 관상동맥 조영술을 시행하는 것이 바람직하다.

-고혈압을 동반한 관상동맥질환의 치료

1. 강압치료의 목표

많은 연구에서 이완기혈압은 관상동맥 사건의 위험성과 연속된 연관성(이완기혈압이 낮으면 낮을수록 위험성은 줄어든다)이 있다고 알려져 있었다. 이완기혈압을 80~85 mmHg 이하로 하강시킨 경우에 주요 심혈관 합병증(심근경색, 심혈관사망)의 발생이 증가되지 않는 결과를 나타내었다.

최근 당뇨병환자의 혈압은 130/85 mmHg 이하로 유지할 것을 권유하지만 유의한 관상동맥질환을 가진 환자에서 이완기혈압을 너무 과도하게 감소하지 않도록 유의하여야 한다.

2. 강압제

관상동맥질환을 동반한 고혈압 환자에서 사용할 수 있는 이상적인 강압제의 조건으로는 효과적이고 안전한 강압효과, 심근의 산소 요구와 공급의 균형을 호전시켜 심근허혈을 줄이거나 예방하는 효과, 관상동맥질환의 진행이나 심혈관계 합병증을 예방하는 이차 예방 효과 및 동맥경화 진행과 관련된 지질대사나 당대사에 대해 유익한 효과를 보이는 경우이다.

그러나 현실적으로는 모든 조건을 갖춘 강압제의 선택은 어려우므로 환자의 상황에 따른 가장 적합한 약제를 선택하는 것이 중요하다.

1) 베타차단제

베타차단제는 관상동맥질환이 있는 고혈압 환자에서 협심증 증상의 완화, 사망률 감소 등의 효과로 인해 일차적으로 고려되는 약제이다. 또한 맥박수 감소를 통해 관상동맥의 혈류를 증가시키며, 심박출양 감소를 통해 혈압을 감소시키는 효과가 있다.

특히 심근경색의 경우에는 우선적으로 사용해야 한다. 그러나, 당뇨병, 폐쇄성 폐질환, 말초혈관질환, 서맥이 있는 경우에는 사용할 수 없다. 그 외에도 심부전이 있는 경우에도 효과가 있음이 알려져 있다.

2) 칼슘길항제

칼슘길항제는 혈관확장으로 인한 강압 효과외에 심근 수축력 감소를 통해 심근 산소요구량을 줄여 항허혈 작용을 가지고 있으나 베타차단제에 비해 유익한 점이 없어 베타차단제를 사용할 수 없는 경우나 관상동맥 경련에 의한 변이형 협심증을 동반한 고혈압의 경우에 주로 사용되고 있다.

3) 전환효소억제제

전환효소억제제는 관상동맥질환이 있는 환자에서 동맥경화증의 진행을 억제시키고 심근 재형성을 호전시켜 사망을 감소시킨다. 그 외에 당뇨병 등 심혈관계 위험이 높은 환자에서도 효과적이다고 알려져 있다.

-맺음말

고혈압은 관상동맹질환의 대표적인 위험인자로 임상에서 흔히 접하게 된다. 고혈압이 장기적으로 지속되면 관상동맥의 협착을 더욱 진행시키거나 죽상경화반의 파열을 일으켜 급성 관동맥 증후군을 유발하고 소동맥의 비후를 가져와 전신혈관저항을 증가시키며 좌심실의 비대나 수축기 또는 이완기 기능장애를 초래하기도 한다.

고혈압을 가진 환자에서 노작성 흉통이 동반되면 반드시 정밀검사가 필요하며 이때는 부하 심초음파 검사나 심장 핵의학 검사가 더 선호될 수 있겠다. 일단 관상동맥질환으로 진단되면 필요에 따라 관상동맥 조영술을 시행 받아야 하며 반드시 약물치료와 병행되어야한다.

특히 강압제 선택에 있어 심근의 산소요구량을 감소시켜 심근허혈을 예방하는 것이 중요하므로 금기사항이 없는 한 베타차단제의 사용은 필수적이다. 끝으로 고혈압 환자에서 관상동맥질환을 예방하기 위한 최선의 방법은 평소 꾸준한 혈압조절이며 이를 위해 자신에게 맞는 약물치료 및 식이조절, 운동요법의 병행이 필수라 할 수 있겠다.

 

고혈압성 응급증

 

혈압이 아주 심하게 높아 혈압을 응급으로 감소시켜야 하는 경우를 고혈압성 응급증(hypertensive emergency)이라 한다(표1-1). 이완기혈압이 지속적으로 130 mmHg 이상 넘으면 보통 혈관장애를 동반하므로 거의 모든 환자에서 즉시 혈압을 떨어뜨려야 한다.

혈압이 갑자기 심하게 올라 망막혈관에 손상을 입혀 유두부종 혹은 망막출혈이 생기는 경우를 진행성-악성 고혈압이라 한다. 또한 혈압의 갑작스런 상승으로 중추신경계에 이상을 일으켜 두통, 불안증, 의식 이상을 동반한 경우를 고혈압성 뇌증(hypertensive encephalopathy)이라 한다. 두 경우 모두 혈압을 감소시키면 좋아진다.

고혈압에 대한 사회의 계몽과 조기 치료가 확산되면서 이처럼 고혈압 환자가 진행성-악성 고혈압으로 진행하는 경우는 점차로 줄어들었고 빈도도 고혈압 환자의 1% 이하이다. 갈색세포종이나 신장혈관성 고혈압과 같은 이차성 고혈압 환자에서 가끔 초기 증상으로 고혈압성 응급증을 나타내기도 한다.

혈압이 어떤 기준점 이상으로 계속 유지하게 되면 국소, 전신적인 현상이 일어나게 된다. 국소 효과로서 프로스타글란딘 및 자유 라디칼의 분비가 일어나 혈관내피 세포의 장애를 일으켜서 근내막 증식을 유발하고, 전신적으로는 레닌안지오텐신계, 카테콜라민, 바소프레신 등의 효과로 인하여 더욱 혈압을 올리고 혈관손상을 유발하게 된다.

정상인의 뇌는 평균혈압 60~120 mmHg 사이에서 자동조절능력이 있다. 고혈압 환자에서는 110~180 mmHg 사이에서 자동조절능력이 있는데 이는 이미 세동맥이 구조적으로 두꺼워져서 높은 혈압에 이미 적응이 되어 있기 때문이다.

정상인에서 평균혈압이 120 mmHg 이상, 그리고 고혈압 환자에서 180 mmHg 이상 넘어가게 되면 혈압의 증가에 의해 좁아져있던 혈관들이 더 이상의 혈압을 견디지 못하여 갑자기 늘어나게 된다. 이러한 갑작스런 뇌혈관 확장으로 뇌압이 상승하여 뇌부종을 일으켜서 고혈압성 뇌증을 유발한다.

이완기혈압이 보통 140 mmHg 넘어가면 고혈압성 응급증의 증상들이 대부분 나타난다. 치료를 하지 않으면 약 25%에서 일년 이내 사망하는 것으로 알려져 있다. 이러한 사망원인은 주로 뇌졸중이나 신부전에 의하며, 치료를 적절히 받는 경우에 1년 생존률이 90%, 5년 생존률이 80%에 이른다. 5년 이후에는 관상동맥질환이 주요 사망원인이다.

고혈압성 응급증이 즉각적인 치료를 필요하지만 이와 비슷한 증상을 가진 질환이 많으므로 주의를 하여야 한다. 과호흡을 동반한 급성 불안증, 뇌졸중, 뇌종양, 지주막하 출혈, 요독증, 고칼슘혈증, 교원질혈관질환(뇌혈관염, 뇌염) 등과의 감별이 필요하며, 이러한 질환들과는 치료방향이 다르므로 조심하여야 한다. 특히 뇌졸중 환자에서는 혈압을 갑자기 낮추어서는 안된다.

이완기혈압이 지속적으로 높거나 고혈압성 뇌증이 있는 경우에 즉시 치료를 시작하여야한다(표1-2). 응급인 경우에는 정주용 항고혈압 약물을 투여하여 즉시 혈압을 떨어뜨려야 하지만, 환자의 의식이 명료하고 급성이 아닌 경우에는 경구용 항고혈압물을 투여할 수 있다.

일정한 속도의 니트로푸루시드는 혈압을 조절하기는 매우 쉽지만 주입속도가 조금만 변하여도 갑자기 혈압을 많이 떨어뜨리므로 동맥내 혈압감시를 하여야 한다. 니트로푸루시드는 동, 정맥혈관 모두를 넓히므로 전부하를 감소시켜 심박출량을 줄게하고 두개뇌압을 증가 시킨다.

그래서 최근에는 라베탈롤 혹은 니카르디핀 등이 더 많이 사용되고 있고, 혈액용적이 많은 경우에는 루프이뇨제를 사용한다. 덜 응급인 환자에서는 니페디핀 10 mg를 설하투여 사용하고 강압 효과가 적으면 30분 후 다시 투여한다. 대개는 25%에서 30분 이내 혈압의 감소를 관찰할 수 있다.

 

당뇨병과 고혈압

 

당뇨병 환자는 정상인에 비해 고혈압 발생이 약 2~2.5배 높은 것으로 알려져 있고, 당뇨병의 미세 혈관 및 대혈관 합병증을 일으키거나 악화시킬 수 있어 매우 중요하다.

또한, 당뇨병에서 가장 많은 사망의 원인이 심혈관 질환이며, 당뇨병을 가진 남성과 여성에서는 당뇨병을 동반한 사람에 비해 심혈관 질환의 빈도가 2~6배 높다고 보고된 바 있다. 그러므로, 당뇨병에서 고혈압의 관리는 매우 중요하다.

미국과 세계보건기구-국제 고혈압 학회(WHP-ISH)의 고혈압 관리 지침에 따르면 당뇨병 환자의 혈압 관리 기준은 그 목표치를 130/85 mmHg 미만으로 유지하도록 권고하고 있다.

그리고, 영국 고혈압 학회에서는 당뇨병의 경우 140/90 mmHg 이상이면 혈압에 대한 약물 치료를 시작하여, 목표 혈압을 제1형 당뇨병은 130/80 mmHg 미만, 제2형 당뇨병은 140/80 mmHg 미만으로 정하고 있다. 캐나다 고혈압 관리 지침에서는 목표를 130/80 mmHg 미만으로 정하고 있다. 이상과 같이 일부 차이는 있으나 대개 그 목표치를 130/80 mmHg 미만으로 권유하고 있다.

당뇨병 환자의 항고혈압제 선택은 1)안지오텐진 전환효소(ACE) 억제제, 2)장시간 작용형 디리드로파리딘계 칼슘 길항제 혹은 알파(α) 차단제를 당과 지질 대사를 개선시키거나 악영향이 없다는 이유로 추천 하고 있다. 그 외에도 소량의 이뇨제, 베타(β) 차단제를 사용할 수도 있다.

-심혈관 사고 발생의 위험성

당뇨병과 고혈압이 같이 있는 경우 위험 인자가 복합적으로 작용하여 심혈관 질환 발생의 위험성이 높아진다. 특히, 여성의 경우 당뇨병이 있을 경우 관상동맥 질환 발생의 상대적 위험도가 당뇨병이 없는 경우에 비해 3.5배 높고, 남성의 경우에는 당뇨병이 있을 경우 상대적 위험도가 2.4배가 되어, 여성에서의 위험성이 더 높은 것으로 알려져 있다.

그리고 당뇨병성 신부전을 동반한 경우 심혈관 사고의 위험성이 더 높다. 단백뇨를 수반하는 당뇨병의 경우 심혈관 질화의 위험성은 단백뇨를 동반하지 않는 당뇨병 군에 비해 높은 것으로 알려져 있다.

이상을 종합해보면, 당뇨병과 고혈압이 합병된 경우 심혈관 사고 발생의 위험도가 높고, 특히 심근경색 기왕력이나 단백뇨가 있는 당뇨병의 경우 위험도가 더욱 상승한다. 따라서, 당뇨병에서는 고혈압의 조기 진단과 엄격한 혈압 관리가 필요하다.

-혈압 관리와 예후

엄격한 혈압 관리는 합병증을 예방하며 예후를 개선시킬 수 있다. UKPDS 연구(United Kingdom Prospective Diabetes Study)에서는 제2형 고혈압을 동반한 당뇨병 환자에서 엄격한 혈압 관리군 758명(목표 혈압 150/85 mmHg 미만)과 완만한 혈압 관리군 390명(목표 180/105 mmHg)을 8.5 년간 추적했는데, 엄격한 혈압 관리군에서 심혈관 사고 발생이 감소함을 보고하였다.

또한, UKPDS에서는 당뇨병 3642명(25~65세)을 장기 추적한 결과(평균 10.5년), 수축기 혈압이 낮으면 낮을수록, 심혈관 사고 발생이 적다는 보고를 하였다.

당뇨병성 신부전의 경우 신부전이 존재하면 고혈압을 악화시키고 고혈압이 악화되면 신부전이 한층 더 병세가 악화된다고 하는 악순환이 존재하기 때문에, 신장내과 전문의는 당뇨병성 신부전을 포함한 사구체 질환의 경우에서는 혈압조절을 더 엄격하게 하여야 하며 이 경우의 목표치는 120/75 mmHg로 추천 하고 있다.

당뇨병성 신부전이 동반된 제1형 당뇨병에서 고혈압을 동반한 경우 고혈압 적극 치료군과 통상 치료군으로 나누고 추적한 결과, 고혈압 적극 치료군에서는 5년 후에는 혈압이 감소하였고 통상 치료군에서는 상승하는 결과를 얻었고, 혈압적극 치료군의 사망, 투석 요법, 사지 절단의 위험성이 감소하였다.

최근, 혈관 질환 혹은 당뇨병이 있는 환자에서 다른 하나 이상의 심혈관계의 위험 인자를 가지는 증례에 대해 안지오텐신 전환효소 억제제가 예후를 개선하는 것으로 보고된 바 있다 [HOPE 연구 (Heart Outcomes Prevention Evaluation study), 2000].

하나 이상의 위험 인자를 55세 이상 3577 명을 안지오텐신 전환효소 억제제와 위약군으로 나누고 4.5년간 추적한 결과, 안지오텐신 전환효소 억제제는 심근경색 22%, 뇌졸중 33%, 심혈관질환사망 37%, 전체 사망 24%, 혈류 재건술 17%, 신부전 24% 감소시켰다.

예후의 개선은 혈압 감소 효과에 비해 커서 안지오텐신 전환효소 억제제가 혈압 감소 효과 이외의 혈관 보호 작용도 있을 것으로 추측하였다. 또한, 당뇨병성 신증의 경우 미세 알부민뇨를 보이는 초기부터 신증의 진행을 막기 위해 120/80 mmHg 이하로 혈압을 조절할 것을 추천하고 있다.

-당뇨병에 동반된 고혈압에서 항고혈압제의 선택

최근의 연구를 보면, 당뇨병에서 심혈관 질환의 예방에는 단독의 위험 인자의 관리만이 아니라, 기존의 모든 위험 인자(고혈당, 고지혈증, 고혈압)의 적극적 관리가 필요한 것을 알 수 있다.

제2형 당뇨병에 있어서의 심혈관사고의 위험 인자 관리 목표는 (1)저밀도 지단백-콜레스테롤 2.6 mmol/L 미만, (2)혈압 140/90 mmHg 미만, (3)금연 (4)혈당과 당화혈색소를 정상 범위로 조절하는 혈당의 엄격한 관리이다.

당뇨병에 동반된 고혈압의 경우 항고혈압제 선택의 조건으로서 (1)당뇨병 발생이나 혈당 관리의 악화를 초래하지 않고, (2)심혈관 사고의 위험성이 되는 다른 대사 이상을 초래하지 않으며, (3)대규모 임상시험에서 심혈관 사고의 발생 억제가 증명된 약제를 들 수 있다.

1. 항고혈압제에 따른 당뇨병 발생의 위험성

당뇨병 환자에서 고혈압의 빈도가 높은 것과 마찬가지로, 고혈압이 있는 환자에서도 당뇨병의 발생 빈도가 높다. 한 보고에 따르면 고혈압군 1190명과 대조군 938명을 평균 8년간 추적한 결과, 고혈압군에서 5.0%, 대조군에서 1.5%로 고혈압군에서 당뇨병 발생의 위험도가 높았다.

그 기전으로는 고혈압에서는 인슐린 수용체수가 적고, 이것에 의해 당뇨병이 발현되기 쉬울 것으로 추측할 수 있다. 당뇨병 발생에 대한 영향은 약제의 약리 작용에 따라 다를 가능성이 있다.

CAPPP 연구 (Captopril Prevention Project, 1999)에서는 고혈압에 대해 안지오텐신 전환효소억제제를 사용한 경우에 이뇨제나 차단제를 사용한 경우보다 당뇨병 발생의 빈도가 적은 것으로 보고하였다.

INSIGHT 연구(International Nifedipine GITS study, 2000)에서는, 적어도 하나의 위험 인자를 가지는 고혈압에 대해 칼슘 차단제와 이뇨제 히드로클로로티아지드와 아밀로리드의 복합제제를 비교한 결과 이뇨제 사용군에서 대사이상(저칼륨혈증, 저나트륨혈증, 고지혈증, 고혈당, 고요산혈증)의 빈도가 높았다.

당뇨병을 동반하고 있지 않는 12,550명(45~64세)을 추적해, 당뇨병 발생을 본 연구에서는 (Gress TW 등, 2000) 이뇨제, 안지오텐신 전환효소억제제, 칼슘 길항제를 복용한 경우 당뇨병 발생의 위험성이 증가하지 않았으나, 차단제는 당뇨병 발생의 위험도가 높은 것으로 보고되었다.

그러나, 차단제 및 이뇨제를 복용하고 있는 기간 중에 발병한 당뇨병의 경우 관상동맥 질환의 위험도를 상승시키지 않았다(Primary Prevention Trial in Goteborg, 1994).

통상 용량의 이뇨제는 인슐린 감수성을 저하시킨다고 여겨져 왔지만, 저용량에서는 혈청 칼륨, 요산, 공복시 혈당, 당화혈색소 농도 및 인슐린 감수성에 미치는 영향이 없는 것으로 보고되었다. 칼륨차단제도 인슐린 감수성을 저하시킨다고 알려져 왔다.

그러나, 카베딜롤은 인슐린 감수성을 개선시키는 것으로 보고되었다(Giugliano D 등, 1997). 차단제의 인슐린 감수성에 대한 영향은 약제의 약리 작용에 따라 다른 것으로 생각된다.

안지오텐신 전환효소 억제제는 인슐린 수용체 수를 증가 시키고 미세 알부민뇨를 감소 시킨다고 보고된 바 있다. 디히드로피리딘계 칼슘길항제 암로디핀을 비만을 동반한 본태성 고혈압 환자에서 복용시킨 결과 혈압 강하 효과 이외에 인슐린 감수성, 공복시 혈당, 중성지방, 콜레스테롤 치에는 영향이 없었다는 보고가 있었다.

2. 항고혈압제에 따른 심혈관 사고 발생의 비교

당뇨병과 동반된 고혈압에서 각종의 항고혈압제의 효과에 대해서는 현재에도 많은 임상 시험이 진행되고 있는 중이다. 한 연구에서는, 제2형 당뇨병의 경우 관상동맥 질환의 상대적 위험도는 항고혈압제 투여군에서 56% 감소하였다.

UKPDS에서는 제2형 당뇨병에서 고혈압 동반시 엄격한 혈압 관리를 통해 예후를 개선시킬 수 있음이 보고되어 있다.
대규모 임상시험 BIP 연구(Bezafibrate In-farction Prevention study, 1996)는 관동맥 질환을 대상으로 하였을 때, 당뇨병이 있는 경우 베타차단제 투여시 총사망률이 비 베타차단제군보다 사망률이 낮았다.

당뇨병에서 관상동맥 질환이 동반되었을 때도 베타차단제는 심장 보호 작용이 있다. 심근경색 후에 베타차단제를 투여하면 사망률을 감소시킬 수 있는 것으로 알려져 있다.

그러나, 이뇨제과 베타차단제 사용시 고밀도 지단백-콜레스테롤을 감소하고 중성지방은 상승하는 경향이 있다. 칼슘 길항제와 안지오텐신 전환효소 억제제의 효과를 비교한 연구에서는 칼슘 길항제 사용시 심근경색의 발생율이 높았으나, 전체 사망률에는 차이가 없었고, 두 약제 간에 당뇨병성 신부전 및 신경병증의 진행에 대한 영향은 차이가 없었다는 보고가 있다.

그러나, 고혈압을 동반한 당뇨병에서 칼슘 길항제의 유용성에 대한 보고들도 다수 있는데, 칼슘 길항제를 초기 치료약제로 사용시 심혈관 사고의 발생이 다른 항고혈압제와 같거나 감소하였다는 보고가 있었다.

이상의 임상 연구를 정리하면 안지오텐신 전환효소 억제제는 당뇨병 발생, 대사 이상을 초래할 위험성이 적고, 당뇨병성 신부전의 경우 단백뇨 감소와 예후의 개선 효과가 있고, 당뇨병의 경우 고혈압의 유무에 관계없이 심혈관 사고를 감소시키는 효과가 있는 것으로 보여, 당뇨병에서 고혈압 발생시 안지오텐신 전환효소 억제제가 추전되고 있다.

칼슘 길항제도 대사 이상을 초래하지 않고 고혈압을 동반한 당뇨병의 경우 유효하다는 보고가 있어 사용 가능하다. 소량의 이뇨제는 대사 이상을 초래하지 않고, 인슐린 저항성의 증가는 용량 의존적으로 발생하므로 소량의 이뇨제는 많은 지침에서 추천 되고 있다.

베타차단제는 많은 지침에서 선택사항으로 되어 있다. 당뇨병의 경우 ‘저혈당증상의 은폐’라는 문제는 있지만, 중요한 금기가 될 것은 없다고 여겨지고 있다. 혈당의 변동이 심한 당뇨병을 제외하면, 베타차단제는 안지오텐신 전환효소 억제제와 함께 선택사항이 될 수 있다고 생각된다.

현재는 다양한 항고혈압제의 사용으로 위험도가 높은 당뇨병 환자에서 부작용없이 효과적으로 혈압을 떨어뜨릴 수 있게 되었다. 그러나, 고혈압을 동반한 당뇨병 환자에서는 약제의 선택 뿐만 아니라 생활 방식의 수정이 특히 중요하다는 사실을 염두에 두어야 한다.

체중 감소는 혈당의 조절 뿐만 아니라 혈압을 떨어뜨리는 데도 효과적이다. 육체적 활동의 증가도 고혈압을 동반한 당뇨병 환자에서 역시 추천된다. 그리고, 과잉 염분 섭취의 자제, 알코올 섭취의 자제, 금연 등은 반드시 필요한 사항이다. 또한, 목표 혈압에 도달하는 것이 더욱 중요하다는 사실은 매우 중요하다고 사료된다

 

 

뇌졸중환자의 고혈압 관리

 

-서론

요즈음은 우리 식생활의 서구화와 주거 환경의 변화 및 자동차의 보급으로 인한 운동부족과 자연친화적이지 못한 열악한 생활환경 등으로 인해 성인병의 대표적인 병인 고혈압, 당뇨병, 비만, 및 고지혈증 등이 급증하게 되었다.

더구나 이런 성인병과 더불어 인구의 노령화로 인해 뇌졸중의 발생빈도도 더욱 증가하게 되었다. 따라서 성인병의 대표적인 병인 고혈압과 노인병의 대표적인 병인 뇌졸중이 심각한 사회적 및 경제적 문제로 나타나게 되었다. 그 결과 전국민을 대상으로 각종 성인병과 뇌졸중의 예방과 치료 및 장기적인 관리에 대한 관심이 더욱 높아지게 되었다.

-본론

1. 뇌졸중의 위험인자
우리 주변에서 흔히 중풍이라고 불리는 뇌졸중은 뇌혈관에 이상이 생긴 결과 갑자기 신경장애가 나타나는 무서운 병으로 일반적으로 성인병이라고 불리는 여러 가지 위험인자들과 연관되어 잘 발생한다.

이런 위험인자들로는 고혈압, 당뇨병, 비만, 각종 심장병, 및 고지혈증 등이 있으며 그 외에도 술, 담배, 및 운동부족 등도 뇌졸중 발생과 연관이 있다. 그러나 이런 위험인자들은 스스로의 노력과 의학적 관리에 의해 조절이 가능하므로 잘 조절하면 뇌졸중 발생을 크게 줄일 수 있다.

그러나 연령, 성별, 뇌졸중의 과거력, 및 뇌졸중의 가족력 같이 조절이 불가능한 위험인자도 많이 있으므로 가능하다면 조절이 가능한 위험인자들을 최대한 줄이도록 노력하는 것이 뇌졸중의 예방 및 치료에 가장 중요한 일이라고 생각한다.

2. 노인성 고혈압과 뇌졸중

최근 우리나라의 평균 수명이 남녀 모두 70세가 넘을 정도로 노인인구가 급격히 증가하고 있다. 연령이 증가하면 자연스런 노화현상으로 신체의 활동량은 줄어들고 뇌혈관의 탄력성도 떨어지며 심장기능도 저하되고 고지혈증도 증가하여 뇌졸중이 생기기 쉬운 조건이 된다.

그러나 만약 노인이 평소 장기간 고혈압이 있었다면 동맥경화증이 더욱 증가할 것이며 그 결과 뇌졸중 발생도 더 증가할 것이다. 더구나 평소 고혈압을 잘 관리하지 않는 경우라면 이런 위험성은 더욱 증가할 것이다.

그러므로 자연스러운 노화현상으로 생기는 신체변화는 당연히 받아들여야 하겠지만 고혈압이나 당뇨병같은 뇌졸중의 위험인자들은 조기에 발견하여 평소 미리 관리하는 것이 성인병 및 뇌졸중의 예방과 치료에 가장 중요한 일이라고 하겠다.

3. 고혈압이 뇌졸중 발생에 미치는 영향

뇌졸중은 크게 뇌혈관이 막히는 뇌경색과 뇌혈관이 터지는 뇌출혈로 나눌 수 있다. 일반적으로 청장년층에서는 뇌출혈이 잘 생기지만 연령이 증가할수록 뇌경색 발생이 증가한다.

그러나 평소 고혈압이 있으면 어떤 형태의 뇌졸중도 그 빈도가 증가한다. 고혈압은 평소에는 증상이 없으므로 혈압을 직접 재 보기 전에는 환자 자신도 모르고 지나는 수가 많다.

그러므로 고혈압을 조용한 살인자라고도 부른다. 특히 활동량이 많은 청장년층에선 업무중 갑자기 신경을 쓰거나 흥분하다 보면 평소보다 혈압이 급상승하여 뇌출혈이 생기는 경우가 많다.

그러나 노인들은 활동량이 적은 한밤중이나 새벽에 뇌혈류가 느려져서 뇌경색이 오는 경우가 많다. 평소 고혈압이 있는 경우에는 어느 연령층에서나 뇌졸중의 위험이 증가하므로 뇌졸중이 생기고나서 후회하는 것보다는 미리 고혈압에 대해 신경을 쓰면서 자기 건강을 꾸준히 관리하는 것이 가장 중요하다.

4. 수축기 단독 고혈압이 뇌졸중 발생에 미치는 영향

혈압에는 수축기 혈압과 확장기 혈압이 있다. 혈압을 측정하면 높게 나오는 숫자가 수축기 혈압이고 낮은 숫자로 나오는 것이 확장기 혈압이다. 고혈압에서는 수축기와 확장기 혈압이 모두 증가하는 경우도 있고 수축기와 확장기 혈압이 각각 증가하는 경우도 있다.

나이가 들면서 확장기 혈압은 정상이지만 수축기 혈압만 증가하는 경우가 흔하다. 이것을 수축기 단독 고혈압이라고 하는데 확장기 혈압이 90 mmHg 이하이면서 수축기 혈압이 140 mmHg 이거나 또는 이보다 높을 때를 말하며 노인성 고혈압은 수축기 단독 고혈압이 많다.

수축기 단독 고혈압이 노인에서 자주 생기는 것은 나이가 들어감에 따라 대동맥이 더 경직되기 때문이다. 노인의 혈관성 질환에 대한 위험은 확장기 혈압보다 수축기 혈압에 의해 주로 좌우된다.

그러나 수축기 혈압 뿐 만 아니라 확장기 혈압도 역시 뇌졸중의 발생에 중요하므로 수축기 혈압 뿐 만 아니라 확장기 혈압에도 신경써서 뇌졸중의 발생을 줄이도록 노력해야 할 것이다.

5. 고혈압이 뇌졸중의 예후에 미치는 영향

평소 고혈압이 있는 사람에게 뇌졸중이 잘 발생하지만 뇌졸중 발생시 혈압이 높은 경우는 뇌졸중의 진행과 재발에 더 나쁜 영향을 미칠 수 있다. 특히 뇌출혈의 경우에는 고혈압이 더욱 나쁜 영향을 미칠 것으로 생각된다. 그러므로 평소에 고혈압을 잘 관리하는 것이 중요하다.

6. 고혈압 관리가 뇌졸중 발생에 미치는 영향

평소 고혈압을 꾸준히 관리하면 눈, 심장, 및 신장 등 신체의 여러 부위에 생길 수 있는 여러 가지 전신적인 합병증도 줄어 들지만 특히 뇌졸중의 발생위험도 많이 줄어든다.

그러므로 고혈압 환자들은 혈압 약만 먹는다고 안심하지 말고 식생활 습관의 변화와 꾸준한 운동을 통하여 평소에 고혈압을 잘 관리해야 할 것이다.

7. 증상없이 생긴 뇌졸중에서 고혈압의 영향

모든 뇌졸중이 모두 심한 증상을 일으키는 것은 아니다. 만약 뇌졸중중에서도 발생부위가 뇌의 급소를 피했다면 증상이 없거나 경미하게 지나가므로 환자 본인이 느끼지 못하는 경우도 많다.

그러므로 노인에서는 다른 증상 때문에 우연히 뇌 컴퓨터 단층 촬영이나 자기 공명 영상 검사를 해 보니 뇌경색이 있었던 경우를 흔히 볼 수 있다. 이런 경우에도 고혈압은 뇌졸중의 발생을 증가시킨다.

특히 자기도 모르게 이미 뇌졸중이 지나간 경우에는 고혈압을 잘 관리하지 않으면 뇌졸중이 재발할 수 있는 가능성이 높으므로 더욱 고혈압을 철저히 관리해야 할 것이다.

8. 뇌졸중의 급성기에 혈압관리

뇌졸중이 발생한 급성기에는 대부분 환자에서 혈압이 증가한다. 평소 고혈압이 있던 환자에서도 뇌졸중이 생기면 혈압이 증가하겠지만 평소 혈압이 정상인 사람에서도 뇌졸중이 발생하면 혈압이 증가하는 경우가 많다. 물론 환자의 연령과 뇌졸중이 발생한 부위와 크기에 따라서 혈압증가의 정도가 달라진다.

일단 뇌혈관에 이상이 생기면 신체의 다른 부분을 흐르는 피를 쥐어짜서 뇌혈관으로 보내고자 신체가 노력하기 때문에 혈압이 증가한다. 그러나 일단 뇌졸중이 생기고 나서 악성 고혈압이 있거나 뇌, 눈, 심장, 및 신장에 더 이상의 장애가 생길 가능성이 높은 경우가 아니라면 무리하게 혈압을 정상으로 만들려고 노력할 필요는 없다.

더구나 뇌경색인 경우에는 신체의 다른 부분의 피를 쥐어짜서 뇌로 보내고자 노력하고 있는데 무리하게 혈압약을 쓰면 뇌로 피가 적게 가게 되므로 뇌경색이 나빠질 수도 있다. 그러므로 뇌졸중의 급성기에는 혈압의 상태를 잘 관찰하면서 신체의 기능이 차차 회복되기를 기다린다.

그결과 뇌졸중 후 수일이 지나면 신체의 상태가 차차 안정이 되면서 대부분의 경우에 혈압이 정상으로 된다. 그러나 이때도 계속 혈압이 높게 유지된다면 앞으로 장기적인 고혈압 치료를 고려해야 할 것이다.


9. 뇌졸중의 만성기에 혈압관리

뇌졸중의 급성기가 지나고서도 고혈압이 계속되면 장기간에 걸쳐 만성적으로 혈압을 관리해야 한다. 고혈압은 일단 진단된 경우에는 완치보다는 지속적인 관리가 필요한 병이므로 뇌졸중의 예방치료와 더불어 혈압이 정상이 되도록 꾸준히 노력해야 한다.

물론 고혈압 약물치료가 가장 기본이지만 체중감량, 금주, 금연, 운동, 및 식이요법 또한 약물치료 못지 않게 중요하다. 노인의 혈압을 조절하는 데는 염분 섭취량을 줄이는 것이 특히 효과적이다. 노인에서 저염식과 체중감량을 함께하면 많은 환자들이 약물복용없이도 혈압을 조절할 수 있다고 한다.

그러므로 고혈압이나 당뇨병같은 성인병은 장기적인 안목에서 의사와 환자가 같이 협력하여 지속적으로 관리하고 조절해야 한다는 자세가 가장 중요하다고 생각한다.

-결론

뇌졸중에서 가장 무서운 사실은 일단 한번 생긴 신경장애가 점점 더 나빠지거나 또는 시간이 지난 후 뇌졸중이 다시 재발할 수 있다는 것이다. 더구나 고혈압과 뇌졸중이 같이 있는 환자에서는 뇌졸중의 재발 위험이 아주 높다.

그러나 평소 고혈압이 있었으나 뇌졸중 후에 지속적으로 고혈압을 잘 관리하면 적절히 고혈압을 관리하지 않았던 사람에 비해 뇌졸중 재발을 크게 줄일 수 있다.

그러므로 고혈압과 뇌졸중이 같이 있는 환자들도 희망을 버리지 말고 꾸준히 자기 몸을 잘 관리하면 최소한 더 이상의 불행한 일은 줄일 수 있다고 확신한다.

더욱 중요한 것은 뇌졸중이 생기기 전에 평소에 미리 혈압을 잘 관리하는 일일 것이다. 건강은 건강할 때 지켜야 한다는 말은 언제 들어 보아도 중요한 말이라고 생각한다.

 

 

신장기능이 저하된 고혈압

 

신장은 피를 거르는 장기로 알려져 있으나 실제는 이외에도 다양한 내분비 기능을 가지는 장기이다. 대표적으로는 피를 만들도록 하는 신호물질(호르몬)을 생산해 내고 비타민 D의 최종 물질을 만들어 낼 뿐 아니라 혈압을 조절하는 물질을 만들어내고 있다.

신장 동맥 협착과 같은 질환이 있으면 심한 고혈압이 발생할 수 있으며 이 때에는 좁아진 혈관을 교정할 경우 고혈압이 치료될 수도 있지만 대부분의 고혈압은 이와 같은 확실한 원인과 연관되지 않고 발생되고 있다.

고혈압이 제대로 조절되지 않는 경우 무수히 많은 혈관으로 구성된 신장은 많은 부담을 받게 되어, 경우에 따라서는 신장기능이 더욱 저하되어 만성 신부전으로 진행될 수 있어, 고혈압자체도 만성 신부전의 중요한 원인 질환중의 하나로 알려져 있다.

만성 신부전으로 진행하는 빈도가 가장 높은 병으로는 당뇨병이 있으나 이외에도 혈뇨나 단백뇨가 나오는 사구체질환이 진행하면서 서서히 신장 기능이 저하되고 혈압이 높아지는 등의 소견을 보이는 만성 사구체 신염이 만성 신부전의 또 하나의 중요한 원인 질환이다.

신장 질환에 의한 신장 기능이 감소되면서 고혈압은 더욱 악화되며 역으로 심해진 고혈압은 신장기능은 더욱 악화시키는 악 순환의 고리를 돌게 되는 경우를 흔히 보게 된다.

신장 질환과 고혈압은 밀접한 연관성을 가지며 공존하는 경우가 많으나 신장기능이 저하된 경우에 고혈압이 발생하는 기전은 일반적인 고혈압의 기전과는 차이를 보임으로 이에 대한 정확한 이해가 신기능 저하 환자의 고혈압치료에 도움이 되겠다.

-신장기전과 염분 균형

신장은 혈압조절에 독특한 역할을 한다. 과도하게 체액이 증가되는 상황(세포외용적 증가 혹은 혈액량 증가)에서 신장내의 염분과 수분 저류는 정맥 순환을 증가시켜 심 박출량과 혈압을 상승시킨다.

신장은 효과적으로 여분의 염분과 수분을 배설하고, 부족한 경우 염분과 수분을 저류시킬 수 있다. 따라서 우리가 염분을 섭취하게 되면 세포외용적이나 혈액량의 변동은 비교적 크지가 않게 변동함으로써(15% 이내) 결과적으로 고혈압에서 체액량의 역할은 크지 않다고 할 수 있다.

예를 들면 정상인에서 식염 섭취를 10배 증가시켜도 1L 미만의 체액 증가를 일으키고 미세한 혈압 변화만을 일으킨다. 역으로 무염 식이로 3~5일에 걸쳐 약 1L의 체액 소실을 일으켜도 미세한 혈압 저하만 일어남을 볼 수 있다.

그러나 신부전 환자에서는 다른 효과가 나타나게 되는데, 염분 섭취로 체액증가와 혈압 증가가 현저하게 일어난다. 이런 혈압에 대한 “염분민감성(salt sensitive)” 정도는 신기능 소실에 따라 증가하게 되며 원발성 혈관 혹은 사구체 질환에서도 두드러진다.

정상 혈압을 가진 사람 중에서 혈압이 중등도 염분민감성을 보이는 경우가 30%에서 관찰되며 유전적으로 결정되는 것으로 보인다. 정상 신 기능을 가진 고혈압 환자의 50%가 염분민감성을 보이고, 염분민감성 고혈압(salt sensitive hypertension)은 특히 흑인, 노인, 신기능이 저하된 환자에서 흔한 것으로 되어있으며 일반적으로 낮은 혈장 레닌 활성도와 관련이 있다.

염분민감성은 무엇에 기초하는가? 정상적으로 신장은 혈압의 작은 변화에도 민감하게 반응하는데, 예를 들어 평균 동맥압의 1~3 mmHg 상승은 신장의 염분과 수분의 제거를 증가시킨다. 이와 같은 압력의 변화에 따른 염분배설은 혈압 저하시 반대로 소금과 수분을 보존할 수 있게 한다.

정상인에서 염분 섭취를 증가시키면 신장은 매우 효과적으로 염분과 혈액량 제거를 통하여 정상 혈액량과 혈압을 회복시키기 때문에 단지 약간의 일시적인 평균 동맥혈압의 상승만을 보이게 된다.

장기적인 혈압조절에 중요한 역할을 하는 것으로는 신장과 레닌 안지오테신 알도스테론 시스템이 있다. 신장과 이와 같은 혈압조절 시스템이 중요한 역할을 하는 것에 대한 몇 가지 증거로 설명 될 수 있다.

첫째, 유전적으로 고혈압인 쥐와 정상혈압인 쥐 간의 이식에 관한 연구에서 고혈압 동물로부터 신장을 이식받은 정상혈압 동물은 고혈압이 되고, 그 반대도 마찬가지였다.

유사하게, 인간에게서도 고혈압 공여자로부터 신 이식을 받으면 신 이식 수여자가 고혈압이 됨을 볼 수 있는데 이는 고혈압 신장은 정상 혈압에서 부적절하게 염분과 수분을 유지하도록 계획되어 있고, 혈압증가에 반응하여 염분 배설이 증가되는 기전이 정상 보다 더 높은 혈압에서 작동하도록 맞추어져서 신장 이식을 받은 사람에서 고혈압을 일으킨다.

둘째는, 안지오텐신이란 물질과 관계된 고혈압 약제는 혈압을 효과적으로 감소시킬 수 있으며, 혈압 하강은 혈중 레닌치가 상승된 환자에서 더욱 크며, 식이 염분 제한으로 효과는 더욱 증가될 수 있다. 셋째는 말기 신부전에 도달하는 환자의 90%가 고혈압을 가지고 있다는 점이다

-신 질환에서 고혈압의 병리기전

1. 염분 과민성 증가

신부전 동안 신기능 감소에 따라 염분민감성 고혈압의 빈도는 증가한다. 원발성 사구체 질환 혹은 혈관 질환에 의한 신기능 저하 환자에서 고혈압은 매우 흔하지만 이와 달리 원발성 세뇨관간질 질환 환자의 경우에는 정상혈압이 흔하며 때때로 신장을 통한 염분소실이 관찰되기도 한다.

2. 과도한 체액증가

신장 기능(신장 기능을 하는 네프론 숫자)이 감소되어 만성 신부전으로 진행되면 염분 배설기능이 제대로 되지 않게 되어 고혈압이 악화되게 된다. 말기 신부전 환자에서 충분량의 혈액투석을 통하여 수분(세포 외 용적 증가량)을 충분히 제거하는 경우 흔히 정상혈압까지 혈압이 저하되는 것을 통해서 확실히 알 수 있겠다.

프랑스에서 시행된 한 연구에서는 하루 8시간 씩 매주 3회씩 혈액 투석을 시행한 환자들의 대부분에서 혈압약 없이 혈압이 조절되었다는 연구가 잘 알려져 있다.

3. 부적절한 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템의 자극

신장 질환 환자에서 중요한 역할을 하는 체액 저류 이외에도 다른 기전에 의해서도 고혈압이 발생될 수 있는데 이 중에는 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템이 흔히 부적절하게 자극되어 있다.

신부전에서의 고혈압의 기전을 정리해보면, 체액 증가와 염분 과민성 정도가 매우 중요하며 안지오텐신 등에 의해 매개되는 압력기전은 체액 팽창시 더욱 중요한 역할을 함으로 말기 신부전 환자에서 이 시스템이 중요한 이유가 된다.

이외에도 말기 신부전 환자의 고혈압에 기여하는 인자들로는 혈관 확장 물질(NO)의 생성 장애, 엔도셀린과 활성화 산소의 과도한 생성 등이 있으며 이들은 여러 경로를 통하여 동맥경화, 심비대, 진행성 신 섬유화 및 경화에 기여한다.

신장 기능이 저하된 경우에 고혈압은 더욱 악화되며, 고혈압 자체가 추가 신 손상을 일으켜 다시 고혈압이 악화되고 신 손상이 진행되며 결국 신 대체 치료가 필요한 경우에까지 이르게 된다.

따라서 신부전에서 고혈압의 합리적인 치료가 중요하며 우선적으로는 염분제한식이와 이뇨제로 적극적인 염분 고갈 치료가 필요하다. 이외에도 환자들은 증가된 혈관수축과 신 기능 저하를 막기 위해 추가적인 혈압약 치료 또한 반드시 필요하겠다.

대개 신장 질환이 동반된 고혈압 환자는 일반적인 단순한 고혈압 환자에 비해 혈압 조절이 힘들뿐 아니라 필요로 하는 혈압 약의 종류 및 용량이 훨씬 많이 필요한 것을 볼 수 있다.

또한 신기능 감소가 동반되는 경우 사용되는 이뇨제도 일반인에서는 도저히 사용할 수 없는 높은 용량을 복용해야만 효과를 볼 수 있는 경우가 흔하다. 서구에서 고혈압과 신장 질환을 같이 치료하는 곳이 많은 이유에 대한 설명이 될 수 있겠다.

결론적으로 신장 기능이 감소된 고혈압 치료는 일반 고혈압에 비해 치료가 쉽지 않은 여러 특성을 가지고 있음으로 이들 환자에 대한 신장내과 의사에 의한 적절한 치료가 신장 기능악화를 최소화 시키는데 중요할 뿐 아니라 장기적으로는 신장 기능 저하에 따라 나타나는 여러 합병증에 대한 효과적인 예방을 위해서도 매우 중요한 것임을 인식하여야 하겠다

 

 

임신성 고혈압

 

임신성 고혈압은 임산부에게 있어 가장 흔하게 접하는 합병증 중의 하나입니다.

임산부와 아이를 분만한 산욕기 여성에서 나타나며 혈압 상승과 소변 검사상 단백뇨 및 다리가 붙는 부종을 특징으로 합니다. 임신 28주 이후의 산모에서 5~7%에서 발생하는 것으로 보고 되고 있을 정도로 높은 빈도를 차지하고 있습니다.

임신성 고혈압을 설명하기 위한 여러 가지 가설과 이의 예방과 처치에 대한 다양한 방법이 제시되고 있으나 지금까지 만족할 만한 설명과 처치는 이루어지고 있지 않으며, 임신 중에 일어나는 단순한 혈압 상승이 아니라 신체의 여러 장기가 관여하는 산모의 전신적인 질환으로 이해되고 있는 정도입니다.

-임신성 고혈압의 정의

1. 임신성 고혈압

임신동안 처음으로 수축기와 확장기의 혈압이 각각 140 mmHg와 90 mmHg 이상 측정되고 단백뇨는 없으면서, 분만 12주 후에는 정상 혈압을 회복하는 경우를 말합니다. 과거에는 일과성 고혈압이라고 불리어졌습니다.

2. 전자간증

임신 20주 이후 고혈압, 단백뇨가 있을 때를 자간전증 이라고 하고, 요단백이 계속적으로 (+)이상이 나오거나, 24시간 요중 단백이 300 mg 이상인 경우를 단백뇨라고 합니다.

1) 자간전증의 진단

임신 20주 이후에 고혈압, 단백뇨의 증상이 있을 때를 자간전증이라 진단하며, 이 상태에서 경련이나 혼수가 추가된 경우 자간증이라고 진단합니다.

2) 자간전증의 실태

주로 초산부에 많고, 경산부는 만성 고혈압, 다태아 임신, 임신성 당뇨, 태아수종, 신장질환에서 많이 발생합니다.

3) 경증 자간전증과 중증 자간전증

자간전증은 중증과 경증으로 구분되는데, 이완기 혈압이 110 이상이거나 단백뇨가 계속 (++)이상 나오는 경우, 또 두통, 시야 이상, 우상복부 통증 같은 증상이 있는 경우, 요배출량이 24시간에 500 ml 이하이거나, 혈장 크레아티닌치의 상승이 있거나, 폐부종이 있거나, 혈소판 감소증, 간기능 장애, 자궁내 태아 발육부전의 증상이 있을 때 중증 자간 전증이라고 합니다.
그러나 중증과 경증의 구분은 임상적으로는 별 의의가 없는데, 이는 경증에서 급격히 중증으로 전환되는 경우가 많기 때문입니다.

3. 자간증

신경질환이 없는 자간전증 환자에서 경련을 동반한 경우를 자간증이라고 합니다. 자간전증과 자간증은 생리적, 병리해부적, 생화화적 관점에서 병변이 동일한 계열의 질환이며, 단지 경련과 혼수 증상의 유무를 기준으로 임상적으로 구분하는 것입니다.

4. 만성 고혈압

임신 이전에 고혈압이 있거나 임신 20주 이전에 고혈압이 발생한 경우 또는 20주 이후에 처음 발생하였더라도 분만 12주 후까지 고혈압이 지속되는 경우를 이야기 합니다.

-임신성 고혈압의 위험인자

임신성 고혈압은 초산부의 질환으로 알려질 만큼 첫 번째 임신에서 빈도가 높게 나타나지만, 유산의 경험이 있는 경우 빈도가 감소하게 됩니다. 아이를 낳아 본적이 있는 경산부 일수록 임신성 고혈압이 발생할 가능성은 낮지만, 만일 다음 임신시 아버지가 바뀐 경우에 있어 임신성 고혈압의 빈도는 초산부와 비슷할 정도로 높습니다.

또 콘돔 같은 피임 방법을 사용하여 남편 정액과 접촉이 안되는 경우도 임신성 고혈압의 빈도가 높으며 타인의 정액을 사용한 인공 임신인 경우도 임신성 고혈압의 빈도가 높습니다. 차기 임신에서도 재발할 가능성이 높으며 가족력을 갖는 것으로 알려져 있습니다.

산모가 가지고 있는 질환에 따라 임신성 고혈압의 빈도가 높게 나타나는데, 대표적인 경우가 원래 혈압이 높은 경우입니다. 수축기 혈압과 관련이 더 많은 것으로 되어 있으며, 다른 심혈관계 질환이나 신장 질환을 가진 산모에서도 위험성이 증가하는 것으로 알려져 있습니다.

산모가 비만인 경우도 위험성이 증가되며, 산모가 당뇨를 가진 경우 특히 혈관계 합병증이 동반된 경우에 있어 임신성 고혈압의 위험성이 크게 증가하는 것으로 알려져 있습니다.

외부 인자로는 일하는 여성 특히 스트레스를 받는 여성에 있어 임신성 고혈압의 빈도가 증가하며, 가정 주부나 담배를 피는 여성에 있어서는 오히려 위험도가 감소함이 보고 되고 있습니다.

임신과 관련된 인자로서 태반의 크기가 증가되는 다태아나 포상기태인 경우 위험도가 증가되며, 태아가 선천성 기형인 경우 특히 두 가지 이상의 기형이 동반되거나 파타우 증후군 같은 염색체 이상인 경우 태반의 기능 이상으로 임신성 고혈압이 증가합니다.

-임신성 고혈압의 예방

총 임신의 5~7%를 차지하며, 미국 산모의 주산기 사망의 15%를 차지하는 임신성 고혈압의 예방은 현재 주산기 의학의 과제라 할 수 있습니다. 임신성 고혈압의 예방은 모든 산모을 대상으로 할 수는 없습니다. 대상이 너무 넓고 산모마다 위험도의 차이가 있기 때문입니다.

앞에서 설명한 고위험 인자군에 대한 명확한 선별이 있어야 하며, 약제를 사용시 가능한 빨리 시작하여야 합니다. 임신성 고혈압의 시작은 임신 초기부터 진행되며, 많은 연구들의 결과가 좋지 않은 이유는 진단과 치료의 시작이 너무 늦기 때문입니다.

일반적으로 알려져 있는 대증요법은 안정과 염분 섭취의 제한입니다. 아스코르빅산, 알파토코페롤, 베타카로텐 같은 무기질를 보충하기 위한 식이 요법이 제시되었으나 대부분 이론적이며 예방 효과도 미비한 것으로 되어있습니다.

칼슘섭취가 적은 일본인이나 타이랜드 사람에서 임신성 고혈압의 빈도가 높고 상대적으로 섭취가 많은 과테멜라 인디안에서 빈도가 낮은 것으로 알려져 있으며 이를 뒷받침하는 연구도 많으나, 이에 반하는 주장도 많아 향후 연구되어야 할 과제입니다.

약물을 사용하는 경우, 이뇨제나 항고혈압제 등을 사용하는 연구가 있으나, 이뇨제에 대한 부작용이 보고 되고 있으며 임신성 고혈압의 진행 경로에 영향은 없는 것으로 알려져 있습니다.

가장 잘 알려진 약물 치료가 아스피린을 복용하는 방법입니다. 과거에 각광을 받았으나 최근의 광범위한 연구에서 예방 효과에 의문이 제기되고 있으며, 태반조기박리와 임신 초기 태아 기형에 대한 우려 때문에 고위험군이나 도플러 초음파 검사에서 혈관 저항이 증가된 경우 등 선택적인 사용이 요구됩니다.

-임신성 고혈압의 치료

임신성 고혈압 치료의 대상은 산모뿐 아니라 태아의 건강 상태와 관련이 있습니다. 분만 이외에 현재까지 뚜렷한 치료 방법이 없는 상태입니다. 만삭 이전에 중증의 임신성 고혈압 환자의 처치는 관심 사항이 되고 있습니다.

중증 임신성 고혈압 환자에서 즉각적인 분만은 산모의 건강을 위해서 가장 적절한 처치임이 분명하나 임신 주수가 만삭이 안된 태아의 경우에 문제가 있습니다. 태아의 건강을 위해서 임신을 지속시키는 것이 어떠한 임상적 효과를 가지는 것인지 분명치 않으나 최근 중증 임신성 고혈압 환자의 보존적인 요법은 산모에게 있어 부작용 없이 신생아의 향상된 예후를 보여주는 연구들이 많이 있습니다.

그러나 임신성 고혈압은 산모의 전신적인 질환일 뿐 아니라 태반이나 태아 기관의 이상까지 광범위하게 포함하고 있기 때문에 산모와 태아 상태의 갑작스러운 악화 가능성을 가지고 있습니다.

자간전증의 조기진단과 예방은 현대 산과학에서 이루어야 할 가장 중요한 과제들중의 하나이며, 최근의 활발한 연구에 힘입어 조금씩 그 모습이 보이는 듯한 실정이나, 검사법의 신뢰도나, 안전성, 경제성, 및 적응성 등을 고려할 때 아직 만족할 만한 방법은 개설되어 있지 않습니다.

그러나, 최근 몇 년간의 의료 질의 향상과 산전관리의 발달로 말미암아 과거와 같이 심각한 결과들을 초래하는 임신 중독증의 산모가 많이 감소한 것은 다행스러운 일입니다.

심각한 합병증을 막기 위해서는 임신과 함께 정기적인 산전 진찰을 시행하고, 임신 중독증을 의심할 수 있는 고혈압, 부종, 단백뇨, 두통, 시력감퇴, 복부 불편감 등의 증상이 발현시 즉시 담당 의사와 상의하여 적절한 조치를 조기에 받는 일이 무엇보다도 중요하다고 할 수 있습니다.

 

이차성 고혈압의 진단

 

고혈압은 원인질환 유무에 따라 원발성 또는 본태성 고혈압과 이차성 고혈압으로 나눌 수 있습니다. 원발성 또는 본태성 고혈압이란 특별한 원인질환 없이 혈압이 상승하는 경우를 말하며 대부분의 환자들이 이에 해당합니다.

이차성 고혈압이란 어떤 원인질환의 한 증상으로 혈압이 올라가는 경우를 이야기하는데 대체로 전체 고혈압 환자의 약 5% 정도가 이에 해당합니다. 비록 전체 고혈압 환자에서 자치하는 지붕이 크지는 않지만 이러한 이차성 고혈압 환자를 본태성 고혈압 환자와 구별하는 것은 대단히 중요한 일입니다.

그 이유는 이차성 고혈압의 경우 그 원인 질환을 적절히 치료하게 되면 약물투여 없이도 혈압이 적절히 조절될 수 있지만 원인질환의 치료가 적절한게 이루어지지 않는다면 혈압을 조절하기도 어려울 뿐만 아니라 혈압으로 인한 여러 가지 합병증이 조기에 발생할 수 있기 때문입니다.

이차성 고혈압의 원인질환은 신장질환, 내분비질환, 대동맥축착, 수면무호흡증, 약물복용 등이 있습니다.

신장질환으로는 신장자체의 질환(신장실질 질환)과 신장동맥질환으로 나눌 수 있는데 신장실질 질환으로는 급성 및 만성 사구체신염, 당뇨병성 신증, 다낭성 신질환, 수신증 등이 있으며 질환에 따라 신장기능저하로 인한 질소혈증, 단백뇨 또는 gussy, 부종 등의 소견을 보일 수 있고 다낭성 신질환의 경우에는 복부종괴가 만져질 수 있습니다.

신장동맥질환의 경우 신장동맥의 협착으로 인해 진찰시 복부에서 혈관잡음이 들릴 수 있습니다. 이러한 신장질환은 혈액 및 소변 검사, 복부 초음파검사로 진단할 수 있으며 신장동맥협착의 경우 캅토플릴 신장스캔이나 컬러도플러 초음파, 자기공명 혈관조영술로 진단할 수 있습니다.

내분비질환으로는 말단비대증, 갑상선기능항진증, 갑상선기능저하증, 고칼슘혈증(부갑상선기능항진증), 쿠싱증후군, 원발성 알도스테론증, 선천성 부신과형성증, 갈색세포종 등이 있습니다.

말단 비대증의 경우 두통, 피로감, 수족 및 혀의 비대 등의 소견을 보일 수 있고 갑상선기능항진증의 경우 체중감소, 빈맥, 손떨림 과도한 발한 등이 있을 수 있으며, 갑상선기능저하증은 체중증가, 피로감, 허약감을 느끼고 추위를 많이 타는 등의 증상을 나타냅니다.

쿠싱증후군에서는 피로감과 증심성비만, 다모증, 월상안, 당뇨병 등의 소견을 보일 수 있습니다. 갈색세포종은 발작성 고혈압, 두통, 발한 심계항진 소견을 나타낼 수 있습니다. 이러한 내분비질환의 진단은 혈액이나 소변내 특정한 호르면 함량을 검사함으로써 진단 할 수 있습니다.

수면무호흡증의 경우 수면시 코골이가 심하고 주간에 졸음이 많으며 비만한 남성에서 잘 나타 나는데 다원수면검사로 진단할 수 있습니다.
고혈압을 유발발 수 있는 약물로는 흔히 진동소염제로 사용되어지는 비스테로이드성 소염제인 이부프로펜, 나프록센, 피록시캄, 면역억제제로 사용되어지는 사이클로스포린, 스테로이드, 관절염 치료제로 사용되어지는 콕스2 억제제인 셀레콕십, 로페콕십, 여성호르몬제제인 에스트로젠, 체중감량제로 쓰이는 시부트라민, 펜터민, 염류코르티코이드인 플루드로코티손, 항파킨슨약물인 브로모크립틴, 단백동화스테로이드인 테스토스테론, 교감신경성약물인 슈도에페린 등이 있습니다.

또한 니코틴, 암페타민, 알코홀이나 감초의 과다한 섭취도 고혈압의 원인이 되며 조혈호르면인 에리스로포이에틴도 혈압을 상승시킬 수 있습니다.
이차성 고혈압은 원인질환에 따라 진단방법이 다양하므로 이차성 고혈압의 가능성이 있는지, 어떤 질환이 의심되는지에 따라 시행해야 할 검사는 차이가 나게 됩니다.

그리고 같은 질환이라 하더라도 환자에 따라 다양한 양상을 나타내므로 환자의 병력이나 진찰소견에서 이차성 고혈압의 가능성이 있는 소견이 있는지 주의깊게 살피는 것이 무엇보다도 중요합니다.

이차성 고혈압을 의심할 만한 소견은 원인질환에 따라 차이가 있으나 대체로 다음과 같습니다.
-25세 이전이나 50세 이후에 발생한 고혈압
-갑작스럽게 발생한 중증의 고혈압(수축기혈압 180mmHg 이상이거나 이완기
혈압 110mmHg 이상)
-약물치료에도 불구하고 잘 조절되지 않는 고혈압
-고혈압의 가족력이 없는 경우
-심각한 표적장기손상이 있는 경우
-병력이나 이학적 검사상 이차성 고혈압이 의심되는 경우

고혈압이 있는 환자는 단순히 혈압을 조절하는 것만을 목표로 하는 경우가 있으나 실제로는 고혈압의 궁극적인 치료목표인 심혈관계질환의 예방을 위해 혈압조절 뿐 만 아니라 금연, 저염식, 규칙적인 운동과 같은 생활습관의 개선 및 동반된 당뇨병이나 고지혈증을 함께 치료하는 것이 필수적입니다.

따라서 처음 고혈압이라는 진단을 받은 환자는 동반된 위험인자 및 표적장기 손상여부에 대한 검사화 함께 이차성 고혈압일 가능성이 있는지를 확인하기 위하여 전문의의 진료를 받는 것이 무엇보다도 중요한 것입니다

 

 

자료 : 대구 광역시 의사회 이봉렬.구태본,도준영.이동국.이인규,박헌식.허승호.류재근,정병천,신동구,홍그루,조용근,김근배 교수.( 경북,영남,계명,대구 카톨릭의대,대구 파티마병원 순환기 내과)

 

원본 : http://blog.naver.com/PostView.nhn?blogId=donodonsu&logNo=100037672377&from=search