당뇨병 관리의 가이드라인

제2형 당뇨병 임상연구센터 외래 당뇨병 관리의 가이드라인
-당뇨병의 진단과 치료-

인제의대 상계백병원 내분비내과 고경수

 

I. 머리말

1. 당뇨병의 정의

당뇨병은 인슐린의 절대적 결핍 또는 상대적 결핍에 의한 탄수화물, 지방, 단백질 등의 만성적인 대사 장애와 그에 따른 만성적인 혈관 손상을 특징으로 하는 증후군이다. 이 질환은 병의 원인이나 자연 경과, 치료에 대한 반응 등에서 다양한 이형성(heterogeneity)을 갖고 있다.

2. 당뇨병의 국내 현황

소득 수준 향상과 생활양식 변화는 한국인의 질병 양상에도 많은 변화를 가져와 당뇨병과 같은 만성 질환의 발생이 현저하게 증가하고 있다. 1990년 이후 당뇨병의 유병률은, 30세 이상 성인의 경우, 7~8%로 지난 30여년 동안 10배 이상 증가하였다. 또한 소아의 경우에도 제1형 당뇨병의 연간발생률이 지난 10년 간 2배 이상 증가하고 있다.
당뇨병성 만성 합병증의 발생도 점차 증가하고 있다. 예를 들어, 1990년 이후에는 만성 신부전 환자의 약 ⅓이상이 당뇨병성 신증에 의한 것으로 밝혀져 있다. 한편 1998년의 당뇨병 사망률은 인구 100,000명당 21.1명으로 20년 전에 비해 약 7배정도 증가되어, 현재 당뇨병은 질병으로 인한 한국인의 5대 사인의 하나가 되고 있다.

3. 당뇨병의 치료 목표

당뇨병 치료의 궁극적인 목표는 당뇨병에 의한 이환 및 사망을 최소화시키는데 있다. 이를 위해서는 ① 각종 대사 이상을 정상 수준으로 유지할 수 있는 철저한 대사 교정, ② 당뇨병에 의한 급성 합병증 및 미세혈관병증의 발생 예방과 발생된 합병증에 대한 적절한 치료, ③ 거대혈관병증을 일으키는 죽상동맥경화증의 각종 위험 인자(비만증, 고혈압, 이상지혈증, 흡연, 운동 부족 등)의 교정, ④ 합병 또는 동반된 질환에 대한 적절한 치료 등이 필요하다.
최근 제1형 당뇨병을 대상으로 한 미국의 Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) 및 제2형 당뇨병을 대상으로 한 영국의 United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) 연구는 당뇨병 환자의 철저한 혈당 조절은 당뇨병성 미세혈관병증의 일차 예방 및 이차 예방이 가능함을 입증하여 주었다. 한편, UKPDS 연구에서 제2형 당뇨병 환자의 고혈압 치료는 미세혈관병증(실명 등), 거대혈관병증(뇌졸중, 심부전 등) 및 당뇨병 관련 사망의 발생을 감소시켜 주었다.
이에 따라 이제는 모든 당뇨병 환자의 혈당을 정상 또는 정상에 가깝게 유지하는 것은 임상에서 필수적인 사항이 되었다. 그러나 정상 혈당의 유지만으로는 당뇨병성 거대혈관병증의 예방과 진행 억제가 이루어지지 않으므로, 철저한 혈당 조절과 함께 거대혈관병증을 예방 또는 치료할 수 있는 포괄적인 치료 대책이 필수적이다(그림 1).

그림 1. 당뇨병의 포괄적인 치료 대책

당뇨병에서 관찰되는 각종 대사 이상 중 고혈당의 조절은 표 1의 금기증에 해당되는 환자를 제외하고는 가능한 정상 혈당을 유지하도록 하여야 한다. 자가 혈당 측정을 시행하는 당뇨병 환자의 경우, 저혈당은 피하면서 매 식전 혈당은 90-130 mg/dL, 취침전 혈당은 100-140 mg/dL, 평균 혈당치는 120-160 mg/dL을 유지하도록 하여야 한다. 참고로 혈당 이외의 다른 임상 지표의 치료 목표도 아울러 소개하면 표 2와 같다.

표 1. 철저한 혈당 조절(정상 혈당 유지)의 금기증

표 2. 당뇨병 환자의 치료 목표(임신중인 환자 제외)

체중 표준 체중

임신 중인 당뇨병 환자에서는 더욱 철저한 혈당 조절이 필요하다. 아침 공복 혈당은 60-90 mg/dL, 매 식전(점심, 저녁) 혈당은 60-105 mg/dL, 식사 1시간 후 혈당은 100-120 mg/dL, 새벽 2-6시 혈당은 60-120 mg/dL로 각각 유지하여야 한다.

 

Ⅱ. 당뇨병의 분류와 특성

당뇨병은 다양한 유형을 포함한 증후군으로, 각 유형의 병인이 아직까지 명확하게 규명되지 못한 상태로, 지금까지 임상적인 특성과 병인론적 특성을 혼합한 세계보건기구의 당뇨병 분류 방법(1985년)을 이용하여 왔다. 그러나 이러한 분류 방법은 많은 문제점이 있고, 또한 지난 20여년간 당뇨병에 대한 많은 새로운 지식이 축적됨에 따라 새로운 분류 방법과 진단 기준의 필요성이 꾸준히 제기되어 왔다.
미국과 영국의 전문가로 구성된 “당뇨병의 진단과 분류에 관한 전문위원회‘는 1997년 5월 당뇨병의 새로운 진단 기준과 분류 방법을 제시하였다. 미국국립보건원과 미국당뇨병학회는 이러한 의견을 즉시 수용하였으며, 1999년 세계보건기구도 이를 수용하였다.
새로운 분류 방법은 병인론적 특성에 따라 당뇨병을 분류하였다. 따라서 임상적인 용어인 "인슐린 의존성 당뇨병"과 "인슐린 비의존성 당뇨병"은 앞으로 사용하지 않고, 대신 "제1형 당뇨병"과 "제2형 당뇨병"으로 바꾸기로 하였다.

1. 제1형 당뇨병

제1형 당뇨병은 지금까지 사용하여온 인슐린의존성당뇨병의 병인론적 표현으로, 대부분의 경우, 췌장 베타세포의 자가면역성 파괴로 의한 인슐린 결핍에 의해 발생하는 당뇨병이다(immune mediated type 1 diabetes). 일부 환자에서는 췌장 베타세포의 잔여 인슐린 분비능이 남아 있을 경우, 임상적으로 인슐린의존성을 나타내지 않으나, 많은 경우에는 인슐린 결핍이 심하여, 인슐린을 투여하지 않을 경우, 급성 합병증인 당뇨병성 케톤산증으로 사망하는 인슐린의존성을 갖고 있다. 제1형 당뇨병으로 생각되나, 췌장 베타세포의 면역학적 파괴의 증거가 없을 경우 특발성 제1형 당뇨병(idiopathic type 1 diabetes)으로 분류한다.
제1형 당뇨병은 사춘기에 가장 흔히 발생하지만, 어느 연령에서나 발병할 수 있다.

2. 제2형 당뇨병

제2형 당뇨병은 췌장 베타세포의 인슐린 분비 이상과 말초 조직(간, 근육, 지방 조직 등)에서 인슐린 작용 감소(인슐린저항성)에 의한 인슐린의 상대적인 결핍으로 인하여 발생하는 것으로 생각되며, 비면역성 당뇨병이다. 제2형 당뇨병은 인슐린을 투여하지 않아도 당뇨병성 케톤산증은 발생하지 않는다.
제2형 당뇨병은 성인에서 주로 발생하며, 성인 당뇨병 환자의 90% 이상은 이 형태의 당뇨병으로 생각된다.

3. 다른 특이 형태의 당뇨병

이는 특정 원인 인자 또는 원인 질환에 의해 발생하는 당뇨병을 말한다. 이 형태의 당뇨병은 당뇨병 치료는 물론, 가능할 경우 원인 인자 또는 원인 질환의 교정이 필요하다.

4. 임신성 당뇨병

임신 중에 처음으로 발병하였거나 또는 진단 받은 당뇨병을 말하며, 태아에서 선천성 기형의 위험도를 증가시키고, 또한 임신부 및 태아 모두 주산기의 이환 및 사망을 증가시킬 수 있기 때문에 임상적으로 문제가 된다. 또한 혈당 조절이 불량할 경우, 태어난 아이가 자라면서 25세 이전에 당뇨병이 발생할 위험이 증가되는 것으로 알려져 있다. 임신성 당뇨병은 임신 제24주-제28주 사이에 가장 흔히 진단되며, 출산 후 대부분의 산모에서 정상 내당능으로 회복되지만, 약 60%는 15년 이내에 당뇨병이 다시 발생한다.

 

Ⅲ. 당뇨병의 진단

당뇨병의 전형적인 증상이 있을 경우 당뇨병을 쉽게 의심할 수 있으나, 실제로 절반 이상의 환자는 당뇨병의 전형적인 증상을 느끼지 못하는 상태에서 당뇨병을 진단 받게 된다. 당뇨병의 진단은 임신 중인 여성을 제외하고는 모두 동일한 진단 기준을 적용한다.
1997년 5월 미국과 영국의 "당뇨병의 진단과 분류에 관한 전문위원회"는 당뇨병의 진단 기준에 대해서도 새로운 의견을 제시하였다.
당뇨병 진단에 필요한 혈당 측정은 정맥혈 혈장을 이용한 검사실 측정 결과를 기준으로 한다. 요당검사, 자가혈당측정기를 이용한 혈당 검사, 혈장 HbA1c 농도 등은 당뇨병 진단에 이용하지 않는다.

1. 성인의 당뇨병 진단 기준

다뇨, 다음, 체중감소 등의 전형적인 당뇨병 증상이 있을 경우, 임의의 시간에 측정한 정맥혈 혈장 포도당 농도가 200 mg/dL 이상이면 당뇨병으로 진단한다. 당뇨병의 전형적인 증상이 없을 경우, ① 공복 정맥혈 혈장 포도당 농도가 126 mg/dL 이상으로 2회 이상 측정되거나, ② 75 g 포도당 경구부하 후 2시간째 측정한 정맥혈 혈장 포도당 농도가 200 mg/dL 이상으로 2회 이상 측정되면 당뇨병으로 진단한다. 공복은 8시간 이상 음식물을 섭취하지 않은 것을 말한다.
그러나, 당뇨병의 진단과 분류에 관한 전문위원회는 경구당부하검사가 재현성이 낮고, 임상에서 사용하기에는 번거로운 점이 많으므로, 당뇨병 진단시 경구당부하검사보다는 공복 혈당 검사를 이용하도록 권고하고 있다.

2. 내당능장애의 진단기준

공복 정맥혈 혈장 포도당 농도가 100 mg/dL 이상, 126 mg/dL 미만이고, 75 g 포도당을 이용한 경구당부하검사에서 2시간째의 정맥혈 혈장 포도당 농도가 140 mg/dL 이상, 200 mg/dL 미만일 경우 내당능장애(impaired glucose tolerance, IGT)로 진단한다. 경구당부하검사 결과는 없으면서 공복 정맥혈 혈장 포도당 농도가 100 mg/dL 이상, 126 mg/dL 미만일 경우 공복혈당장애(impaired fasting glucose, IFG)로 진단한다.
한편 내당능장애는 포도당 처리 능력이 정상인과 당뇨병 환자의 중간 정도인 상태를 말하는 것으로, 이는 당뇨병의 전구기(prediabetic stage)로 생각되고 있으며, 이 상태에서는 미세혈관병증의 위험도는 증가되지 않으나, 거대혈관병증의 위험도는 2-3배정도 증가된다.

3. 임신성 당뇨병의 진단기준

임신부의 경우 음식 섭취에 관계없이 50 g의 포도당을 경구 투여한 후 1시간째 정맥혈 혈장 포도당 농도가 140 mg/dL 이상일 경우 임신성 당뇨병에 대한 진단적 검사가 필요하다. 즉 10-14시간 밤새 금식 후 100 g 포도당을 이용한 경구당부하검사를 시행하여 정맥혈 혈장 포도당 농도가 ① 공복 95 mg/dL 이상, ② 당부하 1시간째 180 mg/dL 이상, ③ 당부하 2시간째 155 mg/dL 이상, ④ 당부하 3시간째 140 mg/dL 이상의 4가지 기준 중 2가지 이상의 기준을 만족할 경우 임신성 당뇨병으로 진단할 수 있다.
50 g 포도당을 이용한 선별검사는 임신부 나이가 25세 미만이고, 비만증과 당뇨병의 가족력(제1도 근친)이 없는 경우를 제외하고는, 모든 임신 여성을 대상으로 임신 24-28주 째에 실시하여야 한다.

4. 소아의 당뇨병 진단 기준

소아의 당뇨병은 보통 심한 증상, 매우 높은 혈당치, 케톤뇨 등이 나타나므로, 통상적인 혈당 측정에 의하여 쉽게 진단이 가능하며, 경구당부하검사는 거의 필요치 않다. 소아의 경구당부검사는 환자 체중 kg 당 1.75 g의 포도당(최대 75g)을 이용한다. 당뇨병 진단 기준은 성인과 동일하다.

5. 당뇨병에 대한 선별검사

당뇨병의 증상을 느끼지 못하는 사람에서 당뇨병을 진단하거나, 또는 당뇨병을 조기에 진단하기 위해서는 공복 정맥혈 혈장 포도당 농도 측정을 이용한 당뇨병에 대한 주기적인 선별이 필요하다.
45세 이상 성인은 증상 유무에 관계없이 병?의원에 내원시 당뇨병에 대한 선별 검사가 필요하다. 검사 결과 공복 혈장 포도당 농도가 정상(<100 mg/dL)일 경우 3년 간격으로 혈당 검사가 요구된다. 그러나 연령이 45세 미만일지라도 표 3에 해당되는 사람은 당뇨병에 대한 선별 검사가 필요하며, 이러한 선별 검사는 3년 보다 훨씬 짧은 간격으로 시행되어야 한다.

표 3. 당뇨병에 대한 주기적인 선별이 필요한 45세 미만의 사람

 

Ⅳ. 당뇨병의 치료

혈당을 정상 또는 정상에 가깝게 조절하기 위해서는 식사요법(diet), 운동요법(exercise), 당뇨병 교육(education), 약물요법(drugs), 자가혈당측정(self- monitoring of blood glucose, SMBG) 등의 5가지 수단(DEEDS)이 필요하다.

1. 식사요법

이는 가장 기본적인 치료 방법으로, ① 고혈당, 이상지혈증 등의 대사 이상 교정, ② 표준 체중 또는 적당 체중(reasonable body weight)의 유지, ③ 합병증의 예방 및 진행 지연, ④ 좋은 영양 상태의 유지 등을 목표로 하며, 환자 개개인 상황에 적합한 개별화된 식사요법이 처방되어야 한다.
제1형 당뇨병의 경우, 일일 섭취 열량의 적절한 배분에 따른 음식 섭취의 정규성과 함께, 운동요법 및 인슐린치료와 조화를 이루는 식사요법의 유연성이 중요하다.
제2형 당뇨병의 경우, 표준 체중 또는 적당 체중을 유지하기 위한 적정 열량 섭취가 가장 중요하며, 흔히 동반되는 비만증, 고혈압, 이상지혈증 등의 교정에 필요한 식사요법이 이루어져야 한다.

1) 일일 섭취 열량의 계산

식사요법의 첫 단계로는 환자 개개인에 적절한 일일 섭취 열량을 먼저 산출하여야 한다. 이를 위해서 환자의 현재 체중, 환자의 표준 체중, 환자의 직업과 신체적인 활동량 등을 파악하여야 한다.
환자의 표준체중을 계산하는 방법은 여러 가지 방법이 있으나, 다음의 Broca 방법이 가장 많이 이용되고 있다.

표준체중(kg) = [키(cm) - 100] x 0.9

이렇게 표준체중이 계산되면 일일 필요 섭취 열량을 계산한다. 일일 섭취 열량의 계산은 먼저 환자의 직업과 신체적 활동량을 고려하여 다음과 같이 계산한다.

신체적 활동량이 적은 환자: 표준체중 x 25～30(kcal/일)
보통의 신체적 활동을 하는 환자: 표준체중 x 30～35(kcal/일)
심한 신체적 활동을 하는 환자: 표준체중 x 35～40(kcal/일)

계산된 일일 섭취 열량은 체중의 증량 또는 감량을 하고자 할 경우에는 다시 조정하여야 한다. 예를 들어, 과체중 또는 비만한 환자는, 체지방 1 kg은 7,700 칼로리인 점을 고려하여, 계산 량보다 1일 250～500 칼로리를 줄여서 섭취하도록 하면 1개월에 약 1~2 kg 정도의 체중 감량을 기대할 수 있다.
참고로 일본에서 사용되고 있는 표준체중 계산 방법인 변형 Broca 방법을 추가로 소개하면 다음과 같다. 환자의 키가 160cm이상일 경우에는 앞에서 이미 소개한 Broca 공식을 그대로 이용하나, 환자의 키가 160cm 미만일 경우 다음의 공식을 이용하고 있다.

150cm 미만일 경우, 표준체중(kg) = 키(cm) - 100 160cm 미만일 경우, 표준체중(kg) = 50 + [키(cm) - 150]/2

최근에는 신체질량지수(body mass index)를 이용하여 표준 체중을 구하는 방법이 점차 권장되고 있다. 구체적인 방법은 다음과 같다.

남자의 경우: 표준체중(kg) = 키(m)의 제곱 × 22 여자의 경우: 표준체중(kg) = 키(m)의 제곱 × 21

미국당뇨병학회의 경우, 표준체중보다는 적당 체중의 이용을 더 권장하고 있다. 적당 체중이란 환자가 단기적 또는 장기적으로 체중 감량을 통하여 성취가 가능하고, 또한 감량된 체중이 장기간에 걸쳐 유지가 가능한 체중을 말한다. 일반적으로 환자의 현재 체중에서 5 kg을 뺀 체중을 말한다.

2) 영양소 배분

대한당뇨병학회는 일일 총 섭취 열량의 55-60%를 탄수화물로, 15-20%를 단백질(1.2g/kg/day)로, 20-25%를 지방으로 각각 섭취하도록 권장하고 있다. 한편 지방은 포화지방, 단일불포화지방, 다불포화지방 등으로 균등하게 나누되, 포화지방은 총 지방량의 ⅓이 되도록 하며, 일일 콜레스테롤 섭취량은 세계보건기구 기준인 100 mg/1,000 kcal 이하로 처방한다. 이밖에도 식이 섬유의 일일 섭취량이 25~30 g(수용성 식이 섬유 6 g)이 되도록 식단을 작성한다.

3) 식사요법 처방의 실제

환자 개인에게 적절한 일일 섭취 열량이 정해지면, 이를 토대로 대한당뇨병학회의“식품교환표”를 이용하여 구체적인 식사 요법을 처방할 수 있다.
식품교환표의 각 식품군의 특성을 예를 들어 몇 가지만 정리하면 표 4와 같다. 따라서 계산된 일일 총 섭취 열량을 각 식품군에 따라 교환단위수를 표 5에 따라 배정한 후, 구체적인 식단을 작성하면 된다. 예를 들어, 1일 섭취 열량이 1,800 칼로리일 경우, 표 5에서 식품군별 교환단위수를 확인 한 후, 이를 끼니별 교환단위수로 배분한 후(표 6), 구체적으로 식단을 작성하는 것이다(표 7).
현실적으로 식사요법에 대한 체계적인 처방과 교육은 영양사의 도움이 없이는 매우 어렵다. 그러나 임상의는 환자가 가지고 있는 독특한 식습관과 음식 섭취 양태를 구체적으로 파악하여, 이 중 당뇨병 치료에 악영향을 미치는 것들을 단계적으로 제거 또는 교정해 주어야 한다. 실제로 이러한 노력만으로도 환자의 혈당 수준은 현저하게 개선된다. 또한 임상의가 표 4 및 표 5에 제시한 식품교환표의 각 식품군 특성과 총 섭취열량별 교환단위수에 대한 간단한 지식을 갖고 있다면, 환자에게 각 끼니별 밥의 양, 간식 섭취 등에 관한 사항은 진료실에서 쉽게 조언해줄 수 있다.

표 4. 식품교환표의 각 식품군의 특성

표 5. 열량별 식품군의 교환단위수

표 6. 1일 1,800 칼로리 식사의 식품군별 끼니별 교환단위수

표 7. 1일 1,800 칼로리 식단(예시)

2. 운동요법

당뇨병 환자에서의 운동은 많은 이점이 있으나, 또한 위험도 따르므로, 환자 개인의 당뇨병 및 합병증 상태, 심혈관계 상태에 따라 적절한 운동요법이 이루어져야 한다(표 8, 표 9).

한편 제1형 당뇨병 환자에서도 운동 훈련은 유산소 운동능을 향상시키며 근육에서 포도당이나 지질 산화에 필요한 미토콘드리아 효소들의 활성을 증가시킨다. 즉 제1형 당뇨병에서도, 제2형 당뇨병에서와 마찬가지로, 규칙적인 운동에 의해 인슐린감수성이 호전되지만, 혈당 조절에는 큰 이점이 없는 것으로 밝혀져 있다. 따라서 제1형 당뇨병에서는 운동요법에 의한 혈당 개선보다는 심혈관계 기능 향상과 함께 심혈관질환의 위험 인자를 감소시켜, 심혈관질환에 의한 이환 및 사망을 감소시키는데 일차적인 목적이 있다.

표 8. 운동의 이점

표 9. 운동의 위험성

1) 운동 전 확인 사항

모든 당뇨병 환자는 운동 계획을 수립하기 전에 당뇨병의 만성 합병증 및 심혈관질환의 유무를 먼저 확인하여야 한다. 제2형 당뇨병의 유병 기간이 10년 이상(제1형 당뇨병의 경우 15년 이상)이거나, 또는 연령이 35세 이상인 환자는 운동부하검사를 시행하여 무증상의 허혈성 관상동맥심질환과 함께 운동 후 과도한 고혈압이나 기립성 저혈압이 나타날 수 있는 지를 확인하여야 한다. 또한 철저한 신체검사, 안저검사, 신장 기능 검사, 신경학적 검사 등을 시행하여, 당뇨병의 만성 합병증-미세혈관병증 및 거대혈관병증의 유무를 역시 확인하여야 한다.

2) 운동 종류의 선택

운동에 대한 금기증이 없는 환자가 수행할 운동의 종류는 환자 개개인의 기호에 관한 문제이나, 일반적으로 시간과 장소의 제한 없이 30분 이상 지속할 수 있는 중등도 강도의 유산소 운동, 즉 근육 운동량이 많은 운동(속보, 조깅, 자전거 타기, 수영 등)이 좋다. 그러나 무거운 것을 들어올리는 운동은 정형외과적 질환 또는 심혈관계질환을 악화시킬 수 있으며, 증식성 망막병증이 있는 환자는 이러한 운동에 의해 망막병증이 악화될 수 있다(이 경우에는 조깅도 피하여야 한다). 당뇨병성 말초신경병증이 있는 환자에서는 조깅, 장시간 걷기, 계단 오르기 등은 발에 손상을 주므로 피하여야 한다. 또한 당뇨병성 망막병증에 의해 시력 저하가 있는 환자는 운동 중에 신체적인 손상을 입을 수 있는 운동은 피하여야 한다. 임상적으로 명백한 당뇨병성 신증을 갖고 있는 환자는 중등도 이하의 운동을 하도록 권장하는 것이 좋다.
일반적으로 속보가 가장 많이 권장되고 있는데, 이는 6 km/hr의 속도로 걷는 것을 말한다(시간당 330 칼로리 소모). 그러나 이 경우에도 준비 운동과 정리운동을 통하여 반드시 상체운동을 병행하도록 교육하여야 한다(예. 맨손체조, 스트레칭, 아령을 이용한 상체운동).

3) 운동 시간

운동은 근골격계 손상을 예방하기 위해 5~10분간 낮은 강도의 유산소 운동 및 준비 운동으로 시작해야 한다. 준비 운동후 보다 높은 강도의 본격적인 운동은 20～45분간 지속해야 하는데, 운동의 강도는 개인의 최대 유산소 능의 50～75%에 달하는 정도가 적절하다. 즉 220에서 환자를 나이를 뺀 수를 최대심박수라 하는데, 운동중 환자의 분당 심박수가 다음의 목표 심박수로 유지되는 것을 말한다.

목표심박수 = 운동 강도(%) × (최대심박수 - 안정심박수) + 안정심박수

또한 고혈압이 있는 사람은 운동 중에 수축기혈압이 180 mmHg를 초과하지 않도록 운동 강도를 제한해야 한다. 운동을 끝낼 때에는 운동 후 심장 및 근골격계 합병증의 위험성을 감소시키기 위해서 적어도 5～10분간 정리 운동을 하여야 한다(예, 걷기, 스트레칭, 천천히 율동 하는 운동).

4) 운동 빈도

심혈관계 기능과 인슐린감수성의 호전, 혈당 조절 등을 위해서는 주당 3회 이상의 유산소 운동을 하여야 한다(주당 600～900 칼로리 소모). 그러나 체중 감량을 목표로 할 경우 주당 5회 이상의 규칙적인 운동을 하여야 한다(주당 1,000～3,000 칼로리 소모).

5) 운동시 유의사항

운동 후에는 발의 상태, 즉 상처, 물집, 세균 감염 등이 있는지를 항상 살펴보아야 한다. 매우 덥거나 추울 때, 혈당 조절이 불량할 경우(케톤증과 공복 혈당이 250 mg/dL 이상이거나 케톤증 유무에 관계없이 혈당이 300 mg/dL 이상 또는 혈당이 60 mg/dL 이하일 경우)에는 운동을 삼가야 한다. 한편 혈당이 100 mg/dL 미만일 때는 탄수화물을 섭취한 후 운동을 하도록 교육하여야 한다.
특히 심혈관질환의 위험성이 높은 환자는 운동 계획 수립시 심장 재활 프로그램을 이용하여야 하며 주의를 요한다(운동시 심박수를 허혈성 변화를 유발하는 심박수보다 분당 10~20회 낮게 유지). 최근에 발생한 초자체 출혈 또는 망막 출혈이 있는 환자의 경우에는 운동을 절대 금하여야 한다. 인슐린주사를 맞고 있는 환자는 인슐린주사 후 60~90분 이내에는 운동을 피하는 것이 좋으며 운동 전후로 자가혈당측정을 시행하여 운동으로 인한 혈당 변화를 확인하여야 한다. 또한 경구혈당강하제 또는 인슐린을 투여 중인 모든 환자는 식후 30분～식후 3시간 사이에 운동을 하도록 하고, 공복시 또는 식전 운동은 피하여야 한다.

3. 당뇨병 교육

만성 질환인 당뇨병의 효과적인 치료를 위해서는, 당뇨병 치료에 대한 환자 자신의 적극적인 동기 유발과 함께 구체적인 행동 변화를 통한 생활양식의 변화가 필수적이다. 이를 위해서는, 당뇨병 환자 및 가족으로 하여금 당뇨병에 대한 정확한 인식, 효과적인 자가 관리 방법, 당뇨병 관리 및 건강 유지에 대한 바람직한 태도 및 생활양식 등을 가질 수 있도록 각종 지식, 구체적인 수기, 정신사회적 지지(support) 등을 환자의 수준과 현실에 적합하게 지속적으로 제공해 주어야 한다.
그러나 환자가 의료 제공자에 의해 제시되는 각종 관리 방법을 수동적으로 잘 따르게 하기 위한 당뇨병 교육, 즉 제시된 관리 방법에 대한 순응도(compliance)를 증가시키기 위한 교육은 부적절하다. 환자 스스로 당뇨병 및 당뇨병 관리에 대한 지식과 수기를 습득하고, 적절한 관리 방법을 스스로 선택하여 실행할 수 있는 의사 결정(decision making) 능력과 책임감을 가질 수 있도록 환자의 능력 고양(empowerment)을 목적으로 하는 당뇨병 교육이 이루어져야 한다.
당뇨병 교육은 당뇨병 초기 교육, 당뇨병 심층 교육, 당뇨병 지속 교육 등의 단계별 교육이 필요하다.

1) 당뇨병 초기 교육

대부분의 환자 및 가족들은 당뇨병으로 처음 진단 받을 당시에는, 당뇨병에 대한 지식이 충분치 못하므로, 당뇨병 진단에 대한 불신, 격노, 불안, 심한 우울 또는 포기 등의 다양한 반응을 보인다. 따라서 이 시기에는 한꺼번에 많은 지식을 교육하기보다는 당뇨병에 관한 최소한의 필수 지식, 혈당 검사, 경구혈당강하제 복용 또는 인슐린 주사, 식사 계획, 저혈당 및 급성 합병증에 관한 기본적인 지식 및 수기를 교육하도록 하여야 한다. 또한 이러한 교육 계획을 환자 및 가족에게 반드시 문서(유인물) 또는 기록(당뇨병 수첩)으로 알려 주고, 교육을 받은 후 실천 여부를 확인하여야 한다.

2) 당뇨병 심층 교육

당뇨병 초기 교육을 받고 대개 3-4주가 지나면 당뇨병 심층 교육이 필요하게 된다. 심층 교육에서는 당뇨병에 대한 일반적인 사항, 당뇨병 관리, 합병증의 예방과 관리 등에 관한 가능한 많은 지식과 수기를 환자 및 가족에게 쉬운 것부터 단계적으로 제공해 주어야 한다. 또한 비일상적 환경에서도 당뇨병을 효과적으로 관리할 수 있는 지식과 수기를 제공해 주어야 한다. 이와 더불어, 환자 스스로 책임감을 갖고 올바른 판단과 의사 결정 후, 실천이 가능하도록 당뇨병 관리 능력의 고양을 도와주어야 한다.
예를 들어, 제2형 당뇨병 환자의 심층 교육 시 다루어져야 할 식사요법의 교육 내용을 요약하면 표 10과 같다.

표 10. 제2형 당뇨병 환자의 식사요법에 대한 심층 교육: 영양

3) 당뇨병 지속 교육

환자가 일상 생활 및 비일상적인 생활에서 겪게 되는 각종 상황에서 어떻게 대처하여야 하는가에 대한 상담과 교육은 지속적으로 이루어져야 한다. 즉, 급성 합병증의 예방과 조기 대처 방법, 저혈당의 예방과 대처 방법, 몸이 아픈 날의 적절한 관리 방법, 자가혈당측정의 올바른 방법과 이용, 경구혈당강하제 및 인슐린의 올바른 이용 방법, 개인 위생 및 발 관리 등에 관한 내용은 지속적으로 교육되어야 한다. 또한 취업 또는 전직, 운전, 결혼, 임신과 피임, 여행 등 특수 상황이나 상황 변화에 다른 적절한 대처 방법도 역시 교육되어야 한다. 이밖에도 당뇨병 및 당뇨병 관리에 대한 환자 및 가족의 잘못된 인식의 교정과 함께 학문적 진보에 따른 새로운 지식과 수기를 지속적으로 제공해 주어야 한다.

4. 약물요법

최근 들어 이루어진 일련의 데이터를 보면 당뇨병환자의 혈당 조절 정도의 중요성이 새삼스럽게 부각되고 있다. 우선 당뇨병성 미세혈관 합병증의 발생이 당뇨병의 유병 기간이 길어질수록, 혈당 조절의 정도가 불량할수록 발생률이 증가하고, 정도가 심하다는 사실을 보면 우선적으로 혈당을 철저하게 조절해야 하는 근거가 된다.
당뇨병환자를 진료할 때 가장 먼저 고려하여야 할 사항이 환자가 대사증후군을 가지고 있는지, 가지고 있으면 어떤 요소를 가지고 있는지를 확인하는 것이 중요하다. 왜냐하면 대사증후군 유무에 따라 환자에게 사용하는 약물 선택이 결정되기 때문이다. 또한 병의 진행에 따라 중간평가를 시행하여 치료방법의 변화를 주는 것이 필요하다. 현재 개발된 약물 사용으로 대부분의 제2형 당뇨병환자에게 거의 정상 수준의 혈당 조절을 유지하는 것이 어렵지는 않다.
최근 당뇨병 치료법에 불고 있는 변화의 바람은 아래 몇 가지 사실들을 근거로 하는데, 이로 인하여 기존의 접근 방법, 치료법과는 다른 새로운 paradigm shift가 생기고 있다.

• 당뇨병환자를 대상으로 한 대규모 전향적 연구 결과 • 제2형 당뇨병은 서서히 진행하는 질환이다 • 혈당, 혈압, 이상지혈증 조절 • 공복혈당과 식후혈당 조절의 분리 • 새로운 경구혈당강하제와 인슐린의 개발 • 경구혈당강하제끼리 또는 경구혈당강하제와 인슐린과의 병용요법 • 경구혈당강하제와 심혈관질환과의 관계 고려 • 초기에 인슐린 치료를 포함한 보다 더 적극적인 치료의 필요성

1) 혈당 조절의 목표

당뇨병환자의 혈당 조절 목표를 어느 정도에 둘 것인가에 대해서는 기존에 이루어진 대규모 연구결과를 참조할 수 있다. 우선 1990년대에 이루어진 제1형 당뇨병환자를 대상으로 한 Diabetes Control and Complications Trial(DCCT)이나 제2형 당뇨병환자를 대상으로 한 United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS) 모두 HbA1c 농도를 7%에 맞추려고 노력하였는데 만성합병증을 완전히 예방하지는 못했지만 감소효과를 보여주었다.
혈당 조절의 목표를 결정할 때 고려하여야 할 다른 한 가지는 당뇨병성 만성합병증이 발생하는 혈당의 역치인데, DCCT나 UKPDS 두 연구 모두 특정 역치 이상에서 만성합병증이 발생하는 것이 아니라 혈당 조절 정도와 합병증 발생과는 연속적인 상관관계를 나타내므로 혈당을 조절하면 할수록 합병증 발생의 위험성이 줄어들게 된다. 따라서 당뇨병환자의 혈당 조절 목표는 가능하면 정상 혈당 수준을 유지하는 것이 바람직하지만, 환자의 나이나 기대 여명을 고려하여야 한다.
현재 미국당뇨병학회는 당화혈색소를 7% 미만으로 유지하도록 권고하고 있으며, 유럽당뇨병학회는 6.5% 미만을 권고하고 있다. 어느 경우든 치료에 따른 부작용을 고려하여야 하며, 환자의 나이나 치료에 대한 동기 부여 등을 같이 생각하도록 한다. 그러나 한 가지 확실한 것은 정상 혈당에 가깝게 유지하면 할수록 만성합병증의 위험성은 줄어들게 된다.

2) 공복고혈당과 식후고혈당

공복혈당은 주로 간의 포도당 생산에 의해 결정된다. 공복시 혈장 포도당 농도가 감소하면서 인슐린 농도도 같이 감소하는데 이로 인해 말초 지방조직의 지방분해, 근육 조직에서의 단백질 분해가 생기고 간에서 이를 이용하여 포도당을 생성하게 된다. 이렇게 생성된 포도당은 인슐린과는 무관하게 신경조직에서 쓰이게 된다. 정상적으로는 포도당 생산과 이용이 같게끔 인슐린 농도가 유지되지만, 인슐린의 절대적, 또는 상대적 결핍이 있을 경우 포도당 생산이 포도당 이용보다 더욱 많아서 공복고혈당을 일으키게 된다.
식후혈당은 초기에는 식후 간의 포도당 생산 억제에 의해 결정되며, 시간이 흐르면서 간과 근육에서의 포도당 섭취의 의해 좌우된다. 포도당 섭취는 간의 포도당 생산을 억제하는 정도보다 많은 양의 인슐린을 필요로 하므로 식후 인슐린 분비의 양적, 질적 양상과 밀접한 관계를 나타내며, 근육에서의 인슐린 감수성과도 관계가 깊다. 식후고혈당은 공복고혈당이 생기기 수년전부터 생기므로 당불내인성의 초기 단계에 나타나게 되며, 공복고혈당 및 식후고혈당이 당화혈색소에 미치는 영향은 혈당 조절 정도에 따라 다르기는 하지만 일반적으로 혈당이 높을 경우에는 공복혈당이, 어느 정도 조절이 되는 경우에는 식후혈당이 당화혈색소에 더욱 큰 영향을 끼치게 된다. 일부 연구에서는 당뇨병성 만성합병증 발생에 있어 공복고혈당과 식후고혈당이 미치는 기전 및 영향의 정도가 다른 것으로 알려져 있는데, 식후고혈당의 경우 대혈관합병증과 밀접한 관계가 있는 것으로 보고 되어 있다. 당뇨병 치료에 사용하는 약물도 그 주된 작용이 공복혈당, 또는 식후혈당을 조절하는 것으로 나눌 수 있으나, 어느 경우든 정상 혈당에 가깝게 조절하려면 공복, 식후혈당 모두 조절하는 것이 필요하다.

3) 제2형 당뇨병의 병기

제2형 당뇨병은 췌장 베타-세포의 점진적인 소실로 인한 말기 단계이다. 대부분의 환자의 경우 가장 초기 단계는 인슐린저항성의 발현인데, 이를 보상하기 위하여 인슐린 분비량이 늘어나고, 고인슐린혈증이 나타난다. 그러나 일부 환자의 경우 인슐린분비능이 감소하여 당불내인성, 식후고혈당, 공복고혈당 단계를 거쳐 최후에는 인슐린 분비가 고갈되어 인슐린 치료가 필요한 단계에 이르게 된다. 따라서 치료적인 측면에서도 인슐린저항성 개선제는 초기 단계부터 사용할 수 있으며, 인슐린분비촉진제는 초기 단계에, 그리고 인슐린분비능이 고갈되면 인슐린 치료를 고려하도록 한다.

4) 경구혈당강하제의 약리작용과 단독요법

(1) 인슐린분비촉진제

① 작용기전

인슐린분비촉진제의 작용기전은 췌장 베타세포의 원형질막에 있는 ATP-dependent KATP channel을 닫는 것이다. ATP-dependent KATP channel은 Kir-6.2 아단위와 SUR-1 아단위, 두 부분으로 이루어져 있다. SUR-1 아단위는 설폰요소제의 결합 부위로서 설폰요소제가 결합하게 되면 K channel이 닫히게 되고 인접한 원형질막의 탈분극을 유도하여 전압-의존성 칼슘 channel이 열리고 세포내 칼슘 유입으로 인하여 인슐린분비 과립의 이동과 세포외방출이 일어나게 된다.
모든 설폰요소제 또는 (repa-, nate-)glinide 계열의 인슐린분비촉진제는 SUR-1에 결합하여 작용을 나타내는데 약리작용의 차이는 개개 약물의 약물동태학, SUR-1 아단위 결합의 친화성, 동태학에 기인한다.

② 약리작용

인슐린분비촉진제는 췌장 베타세포의 인슐린분비능이 어느 정도 있을 경우에만 효과를 나타내는데, 그 효과에 영향을 미치는 인자들과 각 제제의 특징은 표 11, 표 12와 같다. 인슐린분비촉진제를 처방할 때 가장 먼저 고려하여야 할 사항은 작용발현의 시작시간, 지속시간, 혈당 농도에 따른 작용 정도와 KATP channel이 있는 다른 조직에 미치는 영향을 포함한 부작용이다. 인슐린분비촉진제의 가장 커다란 부작용은 저혈당증과 체중 증가인데, 모두 생리적인 인슐린 분비를 재현하지 못해서 생긴다. KATP channel은 뇌, 심장근육, 혈관평활근에도 존재하는데 뇌의 SUR 아단위는 췌장 베타세포와 동일한 반면(SUR-1), 심장근육이나 혈관평활근의 SUR 아단위는 각각 SUR-2A, SUR-2B로 췌장과 다르다. 인슐린분비촉진제의 SUR 아단위 동형(isoform)과의 상호작용이 각 제제마다 다르므로 임상적인 부작용의 발현 양상도 다른 것으로 생각되고 있다.

표 11. 인슐린분비촉진제의 효과에 영향을 미치는 인자

표 12. 인슐린분비촉진제의 특징

③ 개별 제제

• 설폰요소제

설폰요소제는 50년 이상 당뇨병 치료에 사용되어 왔는데 UKPDS 결과, glimepiride 같은 새로운 설폰요소제의 개발, 허혈에 대한 심근, 혈관 반응에 미치는 영향 등의 새로운 사실들이 최근 들어 밝혀지고 있다.
설폰요소제는 제2형 당뇨병환자에게 특징적으로 관찰되는 초기 인슐린분비 결함은 개선시키지 못하며 주된 작용은 후기 인슐린분비를 촉진시키는 것이므로 식후 후기나 공복시 저혈당을 초래할 수 있다. 또한 설폰요소제는 인슐린생합성에는 영향을 미치지 않으며 베타세포에 대해 cytotropic effect가 있거나 베타세포의 exhaustion을 유발한다는 증거는 없다.

• Glibenclamide

혈당감소 효과는 다른 설폰요소제와 비슷한 정도이지만 저혈당증, 체중 증가를 일으킬 가능성이 높고, KATP channel 특이성이 없다. UKPDS 결과 새롭게 발병한 제2형 당뇨병환자에게 사용시 처음 2년간은 혈당 조절 효과가 있었으나 점점 효과가 감소하여 4~5년 후에는 효과가 소실되었다.

• Glipizide

Glipizide는 흡수가 빠르며 생체이용률이 높다. 경증의 신부전증은 배설에 영향을 미치지 않으며 하루 1~2회 복용토록 한다. 혈당강하 효과는 glibenclamide와 유사하지만 대사가 빠르므로 저혈당증의 위험도는 낮다. 음식 섭취시 흡수가 지연될 수 있으므로 공복에 복용시키도록 한다.

• Glimepiride

Glimepiride는 가장 최근에 개발된 설폰요소제로서 베타세포의 KATP channel 선택성이 높다. 또한 glibenclamide에 비해 KATP channel과의 결합, 해리가 빨라서 인슐린 분비가 신속하게 일어나고 작용시간이 짧다. Glimepiride 역시 초기 인슐린 분ㅂ를 회복시키지는 못하며, 후기 인슐린 분비를 촉진시키고 인슐린저항성을 일부 개선시키는 효과가 보고 되어 있다. 하루 일회 복용토록 하며 저혈당증의 빈도는 glibenclamide보다는 적고 glipizide와 비슷하다.

• Repaglinide

Repaglinide는 비설폰요소제인 메글리티나이드 계열의 인슐린분비촉진제이다. 작용기전은 설폰요소제와 약간 다른데, 설폰요소제 결합부위와는 다른 SUR-1 아단위에 결합하여 KATP channel을 닫으며 인슐린 분비과립의 세포외방출을 촉진시키지는 않는다. 흡수가 신속하고 KATP channel과의 상호작용이 빨라서 설폰요소제보다 신속하게 인슐린 분비를 촉진하고 작용시간이 짧다. 따라서 매식사시 복용토록 하며, 식사를 거르거나 늦출 경우 약물투여도 따라서 거르거나 늦추도록 한다. 하루 여러 번 복용해야 되는 번거로움이 있지만 식후 또는 공복시 저혈당의 발현빈도가 낮다. 주로 간에서 대사되므로 간기능장애가 있는 환자는 용량을 줄이도록 하며, 경도의 신기능장애 환자에게 투여할 수 있다.

• Nateglinide

Nateglinide는 D-phenylalanine 유도체로서 비설폰요소제 계열이지만 SUR-1 아단위와 결합한다. 식전 복용시 흡수속도가 빠르며 신속한 대사과정을 거친다. 식후 복용할 경우 흡수속도가 느려진다. 신속한 작용 때문에 식후 고혈당을 감소시키는 효과가 크며, 매식전 복용하도록 한다.

④ 인슐린분비촉진제의 심혈관계에 미치는 영향

1970년대에 이루어진 대규모 연구결과 설폰요소제의 사용이 심혈관계 사망률을 높인다는 보고가 있었으나, 이후 이에 대한 확실한 결론은 나와 있지 않은 상태이다. 1980년대 KATP channel이 췌장 베타세포뿐 아니라 심장근육과 혈관평활근에도 존재한다는 사실이 밝혀졌으며 ‘ischemic preconditioning'이라는 자가보호 기전이 알려졌는데, 짧은 기간동안의 반복되는 허혈이 추후 발생하는 심하고 장기간동안의 허혈로부터 심근을 보호한다는 개념이다.
Ischemic preconditioning에 관여하는 기전중 하나가 KATP channel이 열리는 것인데, 대부분의 기존 설폰요소제들은 KATP channel을 닫는 작용을 하므로 췌장 조직에만 선택적으로 작용하지 않을 경우 ischemic preconditioning이라는 자기보호 기전을 상쇄시키는 역할을 하고 따라서 심혈관계 사망률이 높아질 가능성이 있는 것이다. 최근 개발된 glimepiride나 글리나이드 계열의 인슐린분비촉진제는 췌장에만 선택적으로 작용하여 심혈관계에 미치는 영향이 적다는 보고가 있으나 아직까지 확실하지는 않다.

(2) 인슐린감작제

① 메트포르민

• 작용기전

메트포르민은 1960년대 이후 제2형 당뇨병 치료에 널리 사용되어 오고 있으나 아직까지 정확한 작용기전이 밝혀져 있지는 않다. 메트포르민을 복용중인 환자는 흔히 입맛의 변화 및 식용부진을 호소하며, 주로 지방조직의 감소로 인한 평균 2~3 kg의 체중 감소가 있다. 최근 연구 결과를 보면 지방조직의 감소는 피하지방보다 내장지방의 감소 폭이 더욱 크다. 현재 추정하고 있는 작용 기전은 말초 근육에서의 포도당 섭취를 늘리고 간의 당원 분해를 억제하는 것이다.

• 약물동태학과 대사

메트포르민은 소장에서 서서히 흡수되며 공복에 복용시 50~60% 정도의 생체이용률을 나타낸다. 용량이 증가할수록 흡수율은 감소하며, 음식과 함께 복용하게 되면 흡수가 늦어지고 흡수율이 낮아진다. 복용 후 1~2 시간 후에 최고 농도에 이르며 1.5~4.9 시간의 반감기를 가지고 대사과정 없이 주로 신장을 통하여 12 시간 이내에 배설된다. 하루 1,750~2,000 mg 투여로 최대 효과를 볼 수 있으며 위장관 부작용을 최소화하기 위해서 식사와 함께 하루 2~3 회 복용토록 한다. 최근에는 서방형 제제가 개발되어 사용 중이며 조만간 국내에도 소개될 것으로 기대된다.

• 임상 적용

제2형 당뇨병환자에게 메트포르민을 투여하면 간의 인슐린저항성을 개선시켜 포도당 생산을 억제하고 공복 고혈당을 낮춘다. 근육에서의 인슐린저항성은 일관된 보고는 없으며 메트포르민의 주된 작용 부위는 아닌 것으로 생각된다. 메트포르민은 작용기전은 설폰요소제와 전혀 다르지만 혈당 강하효과는 서로 유사한 것으로 알려져 있다.
UKPDS 결과를 보면 비만한 제2형 당뇨병환자에게 효과가 있으며 혈당조절 정도가 불량할수록 더욱 큰 효과를 나타내었다. 주된 혈당 강하효과는 공복혈당에 해당되고 식후 고혈당에 미치는 영향은 미미하다. 체중 변화는 없었으며 LDL-콜레스테롤과 중성지방을 약간 낮추는 효과도 관찰되었고 저혈당증의 위험은 없었다.
메트포르민은 혈당 조절뿐 아니라 대사증후군의 다른 구성요소에도 긍정적인 영향을 미치는데, 비만, 특히 중심성 비만에 효과적이며 중성지방과 LDL-콜레스테롤을 낮추고 plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1)을 감소시켜 혈전 용해를 증가시키며, 통상 혈장 인슐린 농도를 낮춘다. 이러한 효과는 UKPDS에서도 메트포르민 사용군에서 심근경색증이 줄어든다는 사실로 입증되었다.
그러나 일부에서 설폰요소제와 메트포르민 병용군의 경우 설폰요소제 단독사용군보다 사망률이 높았다는 일부 보고가 있어 두 가지 약제 병용에 관한 장기적인 안전성에 대한 연구가 필요하다.

• 부작용

메트포르민의 주된 부작용은 위장관 증상으로 5~20%의 환자가 호소한다. 일반적으로 용량이 커질수록 부작용이 심하지만 일시적인 경우가 많다. 흔한 위장관 증상은 입맛의 변화, 식욕부진, 오심, 복통 그리고 설사 등이다. 위장관 증상을 줄이기 위해 작은 용량부터 시작하는 것이 바람직하며 서서히 증량하도록 한다. 식사시 복용하면 증상이 가벼우며 초기에는 저녁 식사와 같이 복용하는 것이 좋다.
유산혈증은 중증도를 고려하면 가장 우려되는 부작용이지만 메트포르민의 금기증에서 사용할 경우를 제외하면 극히 드물게 발생한다 (표 13). 메트포르민을 장기 투여할 경우 비타민 B12 흡수장애가 생기지만 megaloblastic anemia의 발생은 극히 드물다.

표 13. 메트포르민의 금기증

② 티아졸리딘디온

• 작용기전

초기에 개발된 트로글리타존은 치명적인 특발성 간독성으로 인해 2000년에 판매가 금지되었으며 현재는 로시글리타존과 피오글리타존 두 가지 약물이 사용되고 있다.
티아졸리딘디온의 작용기전은 임상적인 효과가 밝혀지고 난 후 규명되었는데, 핵수용체의 일종인 peroxisome proliferator-activated receptor-Υ(PPAR-Υ)의 리간드로 작용하여 전사인자의 발현을 촉진시켜 효과를 나타내는 것으로 알려져 있다.
주된 작용은 근육에서의 인슐린저항성을 개선시켜 포도당 섭취를 늘리는 것인데 직접 작용하는 것인지 아니면 지방조직을 통한 간접 작용인지 아직 확실하게 밝혀져 있지는 않다.

• 약물동태학과 대사

로시-, 피오글리타존 모두 경구 투여시 효과적이고 신속하게 흡수된다. 대사는 주로 간에서 이루어지며 로시글리타존의 2/3는 소변으로 나머지는 담즙으로 배설된다. 피오글리타존은 2/3가 대변으로, 1/3이 소변으로 배설된다. 혈장반감기는 로시글리타존이 3~4 시간이고 피오글리타존은 16~24 시간이며, 두 가지 약물 모두 신기능장애가 있어도 안전하게 투여할 수 있다.

• 임상 적용

로시글리타존은 4~8 mg을 하루 1~2회 투여토록 하며 피오글리타존은 15~45 mg을 하루 일회 투여한다. 두 가지 약물간 투여 용량의 차이는 PPAR-Υ의 친화도 차이에 따른 것이지만 혈당 강하 효과는 두 가지 약물 모두 유사하다.
글리타존 계열의 약물은 혈당 조절 효과 외에도 대사증후군의 다른 표현형에 영향을 미치는데 인슐린저항성을 개선시키고 인슐린 농도를 낮춘다. 또한 HDL-콜레스테롤을 높이고 중성지방 농도를 낮추며 PAI-1 및 혈장 유리지방산의 농도를 낮춘다. 일부에서는 소변 알부민 배설량을 줄여주고 내피세포 기능이상을 회복시킨다는 보고도 있으나 아직 확실하지는 않다.
글리타존 약물의 인슐린저항성 개선 효과는 췌장 베타세포의 인슐린분비능의 유지와 관련이 있어서 설폰요소제에 비하여 인슐린분비능이 더욱 오래 유지되고 당뇨병의 점진적인 진행이 늦추어진다는 보고가 있다.

• 부작용

글리타존 약물의 주된 부작용은 말초 부종을 동반하는 체액저류인데 심할 경우 심부전증, 체중 증가를 유발하기도 한다. 부종은 이뇨제나 ACE 억제제에 반응하지 않으며 약물을 중단할 경우 회복된다.
초기 개발한 약물의 간 기능 장애 때문에 간 기능 이상이 있는 환자에게 사용시 주의를 요한다.
체중 증가는 체액저류와 지방조직의 증가 때문인데, 지방조직의 증가는 주로 피하 지방 증가분이며 내장 지방량은 변화가 없다.

(3) 알파-글루코시데이즈 억제제

① 작용기전

복합 탄수화물의 초기 소화단계는 소장에서 아밀레이즈에 의해 올리고당류로 분해 되는 것인데 올리고당류는 장 점막을 통해 흡수되기 위해 단당류로 분해 되어야 한다. 이때 올리고당류를 분해하는 효소가 알파-글루코시데이즈인데 알파-글루코시데이즈 억제제는 효소의 결합 부위에 올리고당류와 경쟁적으로 결합하므로 단당류의 흡수를 저해한다.

② 약물동태학과 대사

Acarbose와 voglibose 모두 흡수율이 대단히 낮으며, 식사 시작시 복용하여야 한다.

③ 임상 적용

알파-글루코시데이즈 억제제는 식사에 탄수화물이 적어도 40~50% 이상 포함되어 있어야 효과를 나타낸다. 저용량부터 시작하여 서서히 증량시키는 것이 좋으며 식후혈당 조절에 효과적이다.
또한 위장관 수술 후에 생기는 반응성 저혈당에 효과를 나타낸다.

④ 부작용

위장관 증상이 주된 부작용으로서 복부 불쾌감, 팽만감, 설사 등을 호소한다.
단독요법으로는 저혈당증을 일으키지 않으나 병합요법시 저혈당을 일으킬 수 있으며, 경구 섭취가 가능할 경우 단순 포도당을 투여하여야 회복된다.

5) 경구혈당강하제/경구혈당강하제(인슐린)의 병합요법

대부분의 경구혈당강하제가 단독 투여만으로도 혈당 강하효과가 있지만 공복 고혈당이 있거나 당화혈색소가 7% 이상인 제2형 당뇨병환자의 당화혈색소를 6.5% 미만으로 낮추기는 어렵다.
서로 다른 작용기전을 가지고 있는 경구혈당강하제의 병용 요법은 혈당 조절에 관한한 부가적인 효과가 있으며, 최대 용량보다 적은 량을 사용하므로 부작용이 감소하고 심혈관질환의 위험인자를 감소시키는 부수적인 효과가 있다. 병합요법을 고려할 경우 표 14를 참조토록 한다.

표 14. 제2형 당뇨병환자의 병합요법 지침

그러나 아직까지 초기 단계부터 병합요법을 고려할 것인지 단독요법 실패 후 고려할 것인지에 대한 확실한 결론은 없는 상태이다.
인슐린감작제 사용 후 인슐린분비촉진제를 추가할 경우에는 어느 정도 인슐린분비능이 남아 있어야 효과를 나타내는데, 인슐린분비능이 많이 감소되어 있는 경우에는 취침 전에 중간형 인슐린 또는 지속형 인슐린을 투여하여 야간에 이루어지는 간의 포도당 생산을 억제하는 것이 혈당 조절에 도움이 된다.

5. 자가혈당측정

당뇨병 환자의 당뇨병에 대한 올바른 인식과 효과적인 자가 관리를 위해서는 자가혈당측정이 도움이 되는데, 인슐린을 투여 받고 있는 환자의 경우 가능한 한 자가혈당측정을 하도록 유도하여야 한다. 특히 ① 임신중인 환자, ② 혈당의 변화가 심한 환자(brittle diabetes), ③ 당뇨병성 케톤산증 또는 저혈당이 자주 발생하는 환자, ④ 저혈당 무감지증(unawareness)이 있는 환자, ⑤ 다회 피하 인슐린주사법 또는 지속성 피하 인슐린주입법(인슐린 펌프 치료)에 의해 치료 중인 환자 등은 자가혈당측정을 시행하여야 한다.
자가혈당측정을 하고 있는 환자는 정확한 혈당 측정을 할 수 있도록 구체적인 수기를 교육받아야 하며, 또한 기록을 유지하고, 측정 결과의 정확한 해석 및 이용에 관한 교육을 받아야 한다. 담당의는 이러한 사항을 항상 주기적으로 점검 및 확인하여야 하며, 환자가 측정한 혈당치가 과연 어느 정도 정확한지를 주기적으로 검사실 검사를 병행하여 평가해 주어야 한다.
혈당 조절의 정도를 판단하는데 있어, 단순히 공복 혈당치 또는 식후 혈당치만을 이용해서는 안되며, 적어도 3개월에 한번씩은 혈장 HbA1c를 측정하여 비교 평가하여야 한다.

 

V. 일차진료에 있어 당뇨병의 임상적 모니터링

1. 초진

당뇨병으로 처음 내원한 환자의 경우, 우선 철저한 문진과 신체진찰이 이루어져야 한다. 이를 통해 당뇨병 자체에 대한 평가는 물론 각종 당뇨병성 합병증과 다른 동반 질환의 유무를 정확하게 파악할 수 있어야 한다. 또한 문진을 통하여 당뇨병에 대한 환자의 인식 정도, 그동안의 당뇨병의 관리방법(비정통적인 관리 방법도 포함), 체중의 변화 양상, 당뇨병의 가족력, 흡연 및 음주력, 식습관 및 운동 습관, 관리방법 선택에 영향을 미칠 수 있는 환자 고유의 생활 양식 등을 알아내어야 한다. 신체 진찰에서는 우선 키, 몸무게, 혈압 등을 측정하고, 당뇨병의 만성 합병증, 심혈관 질환, 폐질환 유무를 파악하여야 한다. 특히 시력 측정, 안저검사, 신경병증 유무를 알아내기 위한 신경학적 진찰, 하지 및 발에 대한 진찰(하지 동맥 촉진 포함) 등이 꼭 시행되어야 한다.
혈액 검사에는 공복 혈당, 혈장 HbA1c, 크레아티닌 및 전해질 농도 측정, 간 기능 검사 등이 꼭 포함되어야 한다. 혈장 지질(지단백) 검사도 포함되어야 하는데, 이는 초진시 또는 혈당이 조절된 후에 시행하면 된다. 소변 검사에서는 포도당, 단백, 케톤체, 염증 반응 유무 확인과 함께 소변에 대한 현미경 검사를 같이 시행하여야 한다. 이밖에 심전도 검사와 단순 흉부 X-선 촬영을 실시하여야 한다.
당뇨병 식사요법에 관한 교육을 시행하여야 하는데, 가능하면 영양사를 통한 개인교육을 실시하여야 한다. 또한 당뇨병 초기 교육을 시작하여야 한다.

2. 재진

환자 상태가 안정화되고 환자의 자가관리를 신뢰할 수 있게 될 때까지는, 각종 검사, 당뇨병 교육, 영양사 면담 등을 위하여 자주 방문하게 하고, 치료 계획 및 방법을 점진적으로 조정하여야 한다.
재진 시에는 문진을 통하여, 환자가 스스로 인지하고 있는 문제점, 전신 건강 상태, 고혈당 증상과 저혈당 에피소드의 발생 유무, 자가혈당측정 결과, 일상 생활 및 직무 수행 정도(예, 결근, 결석, 휴직 등), 식사요법과 운동요법의 실천 정도를 알아내어야 한다. 체중 및 혈압 측정과 함께, 공복 혈당과 혈장 HbA1c(적어도 3개월에 한번씩)를 측정한다. 이밖에도 환자 상태에 따라 필요한 검사를 시행한다.
식사요법, 운동요법, 약물요법, 자가혈당측정, 발 관리, 특수 상황에 대한 대처 방법 등을 중심으로 당뇨병 심층교육과 지속교육이 이루어져야 한다.

3. 매 1년마다 확인해야 할 사항

신체진찰에는 혈압 측정(체위성 저혈압의 유무도 포함), 체중 측정, 인슐린 주사 부위의 시진, 거대혈관병증을 포함한 당뇨병성 합병증 파악을 위한 진찰, 하지 동맥 촉진과 감각 이상 유무를 알아내기 위한 하지 진찰, 시력 측정 및 안저검사 등이 포함되어야 한다. 그러나 당뇨병성 망막병증을 의심할 만한 임상 증상이 있거나, 이미 망막병증이 있을 경우, 3~6개월마다 안과 검진이 필요하다.
혈액 검사에는 혈당 검사, 혈장 HbA1c, 크레아티닌, 전해질 및 지질 농도 측정이 포함되어야 하며, 소변 검사에서는 포도당, 단백, 케톤체, 염증 반응 유무 확인과 함께 소변에 대한 현미경 검사가 같이 이루어져야 한다.
환자가 당뇨병 교육을 받아야 할 필요성은 없는 지 따져보고, 자가혈당측정 기술, 피임, 성기능 장애 유무, 당뇨병에 대한 잘못된 인식 유무 등에 관한 사항도 확인하여야 한다. 치료 목표와 치료 방법에 대해 재검토를 시행하고, 전문가에게 의뢰할 문제는 없는지 따져 보고, 필요할 경우, 환자를 해당 전문가에 의뢰하는 것을 고려해야 한다.

 

참고문헌

1. 대한당뇨병학회, 대한영양사회, 한국영양학회: 당뇨병 식사요법 지침서. 제2판, 의학출판 사, 서울, 1995
2. 대한당뇨병학회: 당뇨병학. 제3판, 고려의학, 서울, 2005
3. 대한당뇨병학회: 인슐린 요법. 한의학, 서울, 1998
4. 대한당뇨병학회: 단계별 당뇨병 관리. 한의학, 서울, 1999
5. 이병두: 당뇨병의 약물요법. 가정의학회지 20(11):1378-1391, 1999
6. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 20:1183-1197, 1997
7. American Diabetes Association: Intensive Diabetes Management. 2th ed, American Diabetes association, Alexandria, 1998
8. Consensus Statement of American Diabetes Association: The pharmacological treatment of hyperglycemia in NIDDM. Diabetes Care 18:1510-1518, 1995
9. DCCT Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329:977-986, 1993
10. Lebovitz HE: Therapy for diabetes mellitus and related disorders. 3rd ed, American Diabetes Association, Alexandria, 1998
11. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352:837-853, 1998
12. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 352:854-865, 1998
13. Holman RR, Cull CA, Turner RC, UKPDS Study Group: A randomized double-blind trial of acarbose in type 2 diabetes shows improved glycemic control over 3 years (U.K. Prospective Diabetes Study 44). Diabetes Care 22:960-964, 1999
14. Turner RC, Cull CA, Frighi V, Holman RR, UK prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus; progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). JAMA 281:2005-2012, 1999
15. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes UKPDS 38. Br Med J 1998;317:703-713.
16. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes UKPDS 39. Br Med J 1998;317:713-720.
17. Mahler RJ, Adler ML: Type 2 diabetes mellitus: Update on diagnosis, pathophysiology, and treatment. J Clin Endocrinol Metab 84:1165-1171, 1999
18. DeFronzo RA: Pharmacologic therapy for type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 131:281-303, 1999
19. Diabetes Medical Guidelines Task Force: Medical guidelines for the management of diabetes mellitus: The AACE system of intensive diabetes self-management-2000 update. Endocrine Pract 6(1):42-84, 2000
20. American Diabetes Association: Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 29Suppl 1):S4-S42, 2006
21. American Diabetes Association: Diabetes mellitus and exercise. Diabetes Care 23(Suppl 1):S50-S53, 2000

 

[출처] 당뇨병의 진단과 치료.|작성자 재너머