실전 Pneumonia (폐렴) aphorism

 

철저히 실전 위주의 Pneumonia 격언들을 정리해 보았음.

출처는1993년에 Springer-Verlag 에서 간행된 The Pneumonias 라는 책인데,

Burke A Cunha (당시 Winthrop 대학) 교수가 쓴 내용을 주로 참조하여 요약 정리하였음.

이 분은 특히나 철저히 임상적 색깔이 강하신 분으로,

이 분이 쓴 종설이나 논문들을 읽어보면 야마-oriented 성향이라

무척이나 재미있고도 철저하게 실전적이다.

반면에 함부로 다 받아들이다간 자칫 오류를 범할 수도  있는 위험성도 다분하긴 하지만..

그래서 그런지, 이 분의 논문들 중에 research 논문은 거의 없으며 모두 임상 논문 내지는 실제 환자 볼 때의 tip 이 대부분이다.

그런데, 사실 이런 숨은 임상 고수들이 의외로 드물어서, 그만큼 희소가치가 높다. 요즘은 pubMed 때려봐도 뜸하신데,

뭐 하시나 몰라.. 은퇴하셨나? 이와 비슷한 노 고수로 Harold Neu 라는 분도 있는데, 이 분도 요즘 뜸하다...

전임강사 시절에 즐겨 읽던 두분이었는데... 지금은 그립기까지 하다..

 

어쨌든, 실전 상황에서 당장 써 먹을 수 있는 야마이니까 일단은 숙지하는게 장땡이다:

 

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=감별=
1. Sore throat 이 동반된 폐렴이라면 일단 pneumococcal pneumonia 가능성은 떨어진다.
2. 목이 쉰 폐렴이라면 급성인 경우 Chlamydia 를, 만성이라면 결핵을 먼저 생각하라.
3. Night sweat 을 동반한 폐렴시, 결핵만 의심하지 말고 lymphoma 도 염두에 두시라.
4. 흉통이 동반된 폐렴시 atypical pneumonia 나 viral pneumonia 가능성은 떨어진다. 단, Legionella 와 influenza 는 예외이다.

 

=객담= 
1. Gram stain 에서 streptococcal chain 이 길수록 pathogenic & virulent 하다.
2. 객담 배양 결과는 폐렴 진단과 치료에 전혀 도움이 되지 않는다! 특히 중환자실의 경우라면 신뢰도 제로이다.

 

=동반병력=
1. 재발성 폐렴은 대개 면역 결핍의 문제이다.
2. 재발성 폐렴시 꼭 점검해야 할 질환: seizure, alcoholics, drug abuse, DM, renal failure, esophageal diverticulum, TE fistula
3. Pneumonia in a patient with herpes labialis is pneumococcal.
   Pneumococcal pneumonia 의 30%에서 herpes labialis 가 동반된다. (이거 의외로 잘 맞으며, 그래서 큰 도움이 된다)
4. Pneumococcal bacteremia - cirrhosis, asplenia
5. Nosocomial pneumonia 이되, 폐 상엽에 생길 경우 Proteus 를 의심할 가치가 있다. Proteus 폐렴인 경우 비뇨기 감염이 선행하는 경우가 많다.
6. 비뇨기 감염이 선행하고 폐렴이 생길 경우 Proteus 와 E. coli 를 의심해볼 가치가 있다.

 

=임상경과=
1. Pneumococcal empyema and pleural effusion are uncommon.
2. Complete resolution of pneumococcal pneumonia may take up to 14 weeks.
3. 입원 1주 이상 지난 후에 걸린 aspiration pneumonia 는 Gram (-) rod 를 원인으로 생각하라.
4. Acinetobacter 폐렴 대다수는 nosocomial 이지만 community획득성도 가끔 있으며 이때는 bacteremia 도 동반된다.

반면에 nosocomial 은 bacteremia 가 동반되지 않는다.
5. 폐렴과 동시에 코피가 있다면 psittacosis 와 pertussis 를 의심해 본다.
6. 각혈이 동반된 nosocomial pneumonia 의 원인균은 Serratia 일 가능성이 높다.
7. 폐렴에 hypophosphatemia 가 동반되었다면 Legionellosis 를 의심해 본다.
8. Shock 이나 DIC 가 있는 것도 아닌데 petechia 가 관찰되는 폐렴이면 adenovirus 를 의심해 본다.
9. 폐렴과 동시에 뇌수막염이 있다면? - CCTTLMN (Cryptococci, CMV, TB, Toxoplasmosis, Legionella, Mycoplasma, Nocardia)
10. 말라리아 환자에서 폐침윤이 있다면? - 일단 감염성 폐렴은 아니며 폐부종이나 ARDS 를 먼저 생각하도록.
11. 폐디스토마는 결핵과 감별해야 하지만, 종종 동반되기도 하니 주의할 것.
12. 세균성 폐렴은 그 자체가 잠자고 있던 잠복 결핵을 일깨우기도 한다는 점을 잊지 말것. 특히 노인들에서.. 따라서 폐렴에서 회복되던 노인이 다시 새로 악화된 폐렴에 시달린다면 결핵이 생겼을 가능성을 배제하지 말 것.
13. Candida Candida 폐렴이란 없다.

 

=진찰= 
1. 폐렴인데 rales 보다는 wheezing 이 들린다면 감염성일 가능성은 현저히 떨어진다.

Multiple small pulmonary emboli 나 CHF, Churg-Stauss 가능성이 더 높다.

굳이 감염성 원인을 들자면 endobronchial TB 나 postobstructive bacterial pneumonia 가 있겠다…마는…
2. 폐렴이라 해도

귀 들여다 보고(Mycoplasma),

배 만지고 (splenomegaly 없나?: 결핵과 lymphoma),

손가락을 본다(clubbing 있으면 일단 결핵보다는 sarcoidosis 혹은 아프면 폐암).

 

=Cavity= 
1. Serratia 페렴은 cavitation 이 없다.
2. Klebsiella 폐렴이 만성화 된 경우 병변은 결핵과 유사한 cavity 를 보인다. 그러나 결핵보다 벽이 얇다.
3. Proteus 는 cavity 형성을 안한다는 면에서 Klesiella 와 구별된다.
4. Cavity 가 있으면 일단 pneumococcal 과 Legionella 가능성은 떨어진다.

 

=Effusion=
1. Large bilateral effusions 일 경우는 감염성일 가능성이 희박하다. 굳이 감염성을 들라면 결핵, PCP, Group A streptococci.
2. 폐렴과 unilateral pleural effusion 시 폐암을 꼭 의심할 것(의외로 잘 놓친다).
3. 소량의 pleural effusion 시에 sarcoidosis 는 일단 용의선상에서 제외된다.
4. effusion 이 있으면 viral pneumonia 는 일단 아니라고 보자. Mycoplasma 도 용의선상에서 제외된다.
5. 결핵에서 볼 수 없는 소견은 clubbing 과 eosinophilia 다.  Grossly bloody effusion 의 경우도 결핵 가능성을 떨어뜨린다.
6. Effusion 에서 WBC 가 3000 개 이상이면 결핵 가능성이 떨어진다.
7. Effusion 이 있으되 결핵으로 확진은 못했어도 PPD 양성이면 결핵으로 간주하는 게 좋겠다. 5년 이내로 결핵으로 발전할 확률이 높기 때문이다.
8. Effusion 에 mediastinal widening 이 동반되면 anthrax 를 의심한다.

 

=X-ray= 
1. 우엽 폐렴과 동시에 우측 횡경막이 올라가 있다면? - amebiasis와 echinococcosis.  거기다 eosinophilia 도 없다면 거의 확실.
2. Bulging fissure 시엔 Klebsiella 만 의심하지 말고, pneumococcal, H. influenzae도 의심하며, 폐암도 고려해야 한다.
3. Hilar adenopathy (bilateral and asymmetric)가 동반된 폐렴이라면 lymphoma 를 먼저 의심하라.
4. Fungal pneumonia 의 경우 hilar adenopathy 가 동반되는 경우가 많다

 

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