항생제 치료 실패

 

출처: Med Clin N Am 2006; 90: 1265-1277

 

# 제일 먼저 원초적으로 고려해야 할 것: "정말" 실패한 것 맞는가?

- 자각 증세가 우선적으로 좋아지고, 객관적인 finding 들은 좀 늦은 시차를 두고 좋아지기 때문.

- 아무리 봐도 환자 자신의 자각 증세가 영 좋아지지 않고 악화 일로에 있다고 생각한다면?

: 진정한 실패가 맞다.

 

# "진정한 실패"가 맞다고 판단된다면?

1. 혹시 가짜 infection 은 아니었을까?

- 신체 조직이 손상에 대해 보이는 반응의 레파토리가 워낙 몇개 안되다 보니,

감염 이외의 손상 상황에서도 비슷한 모양의 반응을 보이곤 한다. 예를 들어:

vasculitis, drug hypersensitivity, malignant hypertherami, thyroid storm, adrenal insufficiency..

 

2. 가짜가 아니라는 확신이 든다면?

: 그나마 치료의 가능성은 있다는 얘기다.

그렇다면 제일 먼저 해야 할 일은?

환자 자신의 증상이 좋아지는지 여부를 다시 확인한다.

1) 분명 자각증상이 좋아지는데, 열은 안 떨어진다면?

   물리적인 해결이 가능한지를 가늠한다! (searching for surgical component)

  가) 물리적 해결이 가능한 경우

  - mnemonic: DRDR meta endovascular

  - D: Debridement / R: Remove foregin body

  - D: Drain collection or abscess / R: Relieve obstruction

  - meta: metastatic abscess

  - endovascular infection: such as endocarditis

 

  나) 물리적 해결이 불가능한 경우

  - mnemonic: DVD 2A's

  - D: Drug fever

  - V: vessel (pul embolism, DVT, phlebitis)

  - D: Decubitus ulcer

  - A: aspiration  / A: atelectasis

 

2) 환자 증상이 분명히 좋아지지 않고 악화된다면?

-- 이건 분명히 감염 문제가 해결 안된 것이다!!!

긴장타라!

=6단계 원인 규명=

 (1) 항생제를 잘못 선택한 것이다.

   : -cidal 의 제대로 된 선택.

   : 덜 cover 하였다 (특히 polymicrobial infection)

   : 검사와 현실의 괴리 -- 제대로 된 해석의 문제.

   : 내성에 대한 부적절한 대처

   : 과정 중에 새로 생긴 내성

 

 (2) 항생제는 제대로 썼는데 그곳에 제대로 가지 못했다.

   : malabsorption

   : protected anatomical locations - BBB, eye, prostate

   : protein binding

 

 (3) 제대로 갔지만 정착을 제대로 못했다.

   : 환경이 시원찮아서..

   : low pH in sputum or pus

   : Eagle phenomenon: 균이 너무 많이 모여 있어서, 매너리즘에 빠져 웬만한 약에는 시큰둥.. 무반응..

 

 (4) 정착도 했지만, 받을 사람이 자세가 안되어 있다.

   : Immunosuppressed state.

 

여기까지만 전개하고 끝내는게 더 낫지만, 좀더 따지고 들어가 보면...

 (5) paradoxical response

   : 한마디로 immune reconstitution syndrome.

   : Jarish-Herxheimer reaction이 좋은 예.

 

 (6) 이것마저 아니라면? Point of no return!

   : 신의 뜻에 맡길 수 밖에 없다.

antibiotic-failure.pdf

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