“치매는 그 원인에 따라 그 종이 다양하나 치매 환자의 상당수는 알츠하이머병 치매와 혈관성치매가 있다. 알츠하이머병 치매는 교육수준이 낮을수록, 흡연량이 높을수록 많으며, 혈관성치매는 혈압, 심전도 이상 등이 원인이다.”
고려대 구로병원 정신과 정 인 과 교수치매란 뇌의 질환으로 인해 생기는 하나의 증후군으로 대개 만성적이고 진행성으로 나타나며, 기억력, 사고력, 이해력, 계산능력, 학습능력, 언어 및 판단력 등을 포함하는 고도의 뇌기능의 다발성 장애라 할 수 있다.
가역성에는 약물이나 우울증, 비가역성은 퇴행성 뇌질환치매의 원인은 매우 다양하나 일반적으로 크게 가역성 치매와 비가역성 치매로 구분된다.
가역성 치매의 원인으로는 우울증이나 약물, 알코올 및 화학물질 중독에 의한 정신과적 질환을 들 수 있으며, 대사성 원인으로 전해질장애, 갑상선질환, 비타민 결핍증, 일시적인 뇌기능의 장애를 초래하는 감염성 뇌질환, 두부외상 등을 비롯하여 정상압수두증(Normal pressure hydrocephalus)과 다발성 경색증 등이 있다.
비가역성 치매의 원인으로는 퇴행성 뇌질환 (Degenerative brain disease)이 대표적이며, 감염, 대사성 질환, 또는 중독 등에 의한 원인을 배제함으로써 그 원인적 진단이 가능해진다. 퇴행성 뇌질환은 뚜렷이 밝혀진 병인이 없이 주로 신경병리학적 또는 임상적인 측면에 대하여 현상을 기술하는 기준에 근거하여 각각의 증후군으로 세분되는 경우가 대부분이다.
퇴행성 뇌질환이 일반적으로 그렇듯이 이로 인한 치매는 알게 모르게 시작되어 점진적으로 진행되므로 발병 시기를 명확히 알 수 없는 경우가 많다.
중추신경계의 병리학적 변화는 신경세포나 신경섬유가 서서히 쇠퇴하여 나아가서는 뇌조직이 소실되고, 뇌척수 이 차지하고 있는 뇌실의 부피가 커지는 소견을 볼 수 있다.
진행성, 즉 비가역적인 치매를 주증상으로 동반하는 퇴행성 뇌질환에는 알쯔하이머병, 픽병 등이 있으며, 치매와 다른 신경학적 증상이 동반되어 나타나는 경우는 헌팅톤병, 다발성 신경계위축 등을 들 수 있다.
알쯔하이머병 원인은 베타 아밀로이드 단백질알쯔하이머병의 원인은 아직까지 확실히 밝혀져 있지 않으나 최근에 밝혀진 신경반(neuritic plaque)의 형성기전은 그 병인을 이해하는데 상당한 근거를 제시해주고 있다.
1907년 독일의 정신과 의사, 알쯔하이머(Alois Alzheimer)가 치매증상을 보이는 환자의 뇌에서 이러한 특징적인 신경병리적 소견을 발견한 이후 최근에는 아밀로이드 단백질에 대한 분자생물학 및 유전학적 연구가 계속되어 왔다.
베타 아밀로이드 단백질의 과다생성이 이 병의 기전으로 제시되어 왔으며 이 단백질의 유전자가 알쯔하이머병 환자의 특정염색체에 특징적으로 존재한다고 밝혀졌다.
특히 최근 알쯔하이머병의 병태생리학적인 연구에서는 아밀로이드 단백질이 환자의 뇌에서 뿐만아니라 말초조직에서도 발견되어 이 병의 전신성 질환의 가능성과 혈관성병변과의 밀접한 관련성 등이 논의되고 있다.
다발성경색치매의 원인 동맥성 고혈압혈관성 치매의 유형중 대표적인 것은 다발성경색치매로 이를 일으키는 뇌졸중은 큰 동맥의 폐색보다는 세동맥에 의한 폐색으로 인한 것이 더 중요하며 다발성경색치매의 가장 흔한 원인은 동맥성 고혈압이다.
병리적 소견은 뇌의 다발적이고 광범위한 국소연화의 병소를 나타내는데 최근에는 핵자기공명영상검사(MRI) 상에 종래의 단층촬영에서는 보이지 않던 작은 경색들이 잘 나타남으로써 혈관성 치매의 이해에 큰 도움을 주고 있다.
치매의 위험요인 앞서 기술한 바와 같이 치매는 그 원인에 따라 그 종이 다양하나, 치매 환자의 상당부분을 차지하는 알쯔하이머병 치매와 혈관성치매에 대하여 그 위험요인을 살펴보기로 하겠다.
알쯔하이머병 치매 지금까지 알쯔하이머병의 위험요인으로 보고 되어온 것은 여러가지가 있으나 비교적 그 가능성이 높다 알려진 대표적인 위험인자는 연령, 성별, 교육수준, 가족력, 흡연 등을 들 수 있다.
60세 이후 5년마다 두배 증가일반적으로 치매의 유병율은 60세 이후에 급증하는데 매 5년마다 두배로 증가하며 알쯔하이머병에서도 고령이 위험요인임에 틀림없다.
성별에 따른 치매의 유병률은 원인을 고려하지 않으면 여성에서 더 높고 알쯔하이머병 역시 여자에서 더 많이 나타나서 위험요인의 하나로 간주되어 왔으나, 치매의 빈도가 연령에 따라 증가하고 여자의 평균수명이 남자에 비해 훨씬 길다는 점을 고려한다면 그 해석이 달라질 수도 있다고 생각한다.
교육수준 낮을수록, 가족력과 흡연량 높을수록교육수준은 사회계층과도 밀접한 관계를 갖고 있으며, 직업으로 인한 위험인자에 대한 노출 등과도 관련성이 있다. 교육수준이 낮을수록 알쯔하이머병 치매의 빈도가 높게 나타난다고 한다.
지금까지의 연구들은 알쯔하이머병 치매 환자의 친지들 중에서 치매의 발병율이 높다고 보고하고 있다. 또한 65세 이후에 발병한 알쯔하이머병 치매에서 그 이전에 발병한 경우보다 치매의 가족력을 보일 가능성이 더 높다고 한다.
특히 최근에는 가족성 알쯔하이머병 치매에서 그 발병 시기에 따라 각각 다른 염색체에 그 이상 소견이 발견된 바 있다.
대부분의 연구에서 흡연량이 증가함에 따라 알쯔하이머병 치매의 위험빈도가 비례적으로 높아지는 경향이 있다고 보고되어 왔다. 최근에는 니코틴이 치매를 방지하는 요인으로 작용한다는 연구결과도 있었으나, 이를 결론지으려면 보다 지속적인 연구가 필요하다고 본다.
혈관성 치매에 위험치매에 위험고혈압, 심장질환, 당뇨병, 흡연 및 고지혈증 등의 과거병력은 뇌혈관 질환뿐 아니라 혈관성 치매의 위험요인으로 알려져 있다.
최근 일본에서 지역조사를 통하여 얻은 혈관성 치매의 위험요인에 대한 연구에서는 혈압, 심전도상의 이상 등이 의미있는 위험요인으로 분석되었다.
또한 미국에서 발표된 연구에서는 혈관성 치매에서 알쯔하이머병 치매와 비교하여 교육수준이 낮고, 고혈압, 장질환 및 당뇨병 등의 발병율이 더욱 높게 나타났으며 이러한 것들이 혈관성 치매의 위험요인으로 분석되었다.
교육수준이 낮은 점은 특히 남자보다 여자에서 혈관성 치매의 위험요인으로 작용함을 보였다.
한편 뇌혈관 질환의 가족력은 두 유형의 치매에서 그 차이가 없었으나, 뇌혈관 질환의 위험요인인 고혈압, 심장질환, 당뇨병 등의 개인 발병률은 혈관성 치매에서 훨씬 높게 나타났다.
치매의 예방 및 조기진단 치매병인에 핵심적인 아밀로이드, 타우 단백질현재까지 치매는 그 확실한 원인이 밝혀지지 않았으므로 치매를 완전히 예방할 수는 없으나, 상기했듯이 치매의 위험인자로 알려져 있는 몇가지 요인들에 대한 주의와 관심은 필요하다.
치매의 유전적인 위험인자로 이미 보고된 바 있는 아포단백질(Apolipoprotein E4, ApoE4)에 대한 의학적인 연구는 최근 수년 동안에 치매의 원인을 규명하는 데 있어서 중요한 방향을 제시해 왔다, 실제로 치매의 임상증상이 나타나기 이전에 발견이 가능한 중요 생물학적인 변화 등도 아울러 제시되고 있다.
치매의 생물학적 지표 (Biological marker) 로 중요하게 시사되는 것으로서는 치매의 병인에 핵심적인 역할을 한다고 알려져 있는 아밀로이드 단백질 (A 42, A 40)을 비롯하여 프리세닐린 (Presenilin) 및 타우 단백질(Tau protein) 등이 있으며, 이러한 물질의 혈중 농도가 동일 연령군의 정상치보다 높아져 있는 경우에는 치매가 생길 가능성이 상대적으로 높은 연구결과들이 최근에 보고 고 있다.
따라서 향후 이점들이 좀더 확실히 규명되면, 이러한 특수단백질의 혈중 농도 는 뇌척수액농도를 미리 측정하여 치매를 조기발견 또는 예방할 수 있는 방법을 가까운 미래에 제시할 수 있을 것으로 기대된다.
치매초기에 효과적인 약물요법치매는 초기에 이를 진단하면 인지기능 감퇴의 진행속도를 늦추고 기억력의 완화를 가져오는 인지기능 개선제의 약물요법이 가능하다.
이미 개발되어 있는 약물로서는 뇌의 아세틸콜린 활성도를 높이는 작용을 하는 항 아세틸콜린 분해효소 약물들이 있으며, 이외에도 콜린성 수용체 항진제 등을 비롯한 다양한 콜린성약물들과 항아밀로이드제제들이 앞을 다투어 개발되고 있다.
따라서 치매를 조기발견하여 이러한 약물치료를 하게 되면, 치매의 만성화를 방지하여 막대한 의료비용의 낭비를 절감할 수 있 있을 뿐만 아니라, 치매환자 삶의 질(Quality of life)을 향상 킬 수 있게 된다.
이러한 인지기능 개선제 이외에도 최근에는 에스트로젠(Estrogen), 스피린 등의 비스테로이드성 항염제(Antiinflamatory agent), 항산화제(Antioxidant) 등이 치매에 대한 예방효과를 보인다고 일부에서 보고되고 있어 이에 대한 대규모 연구 진행되고 있다.
알쯔하이머병에 동반되는 언어 및 시공간능력 장애치매의 다양한 원인중 알쯔하이머병에 의한 치매는 40대에서부터 보고된 바 있으며, 초기증상으로 기억력의 장애가 두드러지나 단순한 건망증과 구별되는 점은 언어의 장애 및 시공간능력의 장애도 초기에 동반되는 것이다.
기억력 장애 이외의 이러한 인지기능의 장애는 치매의 초기에는 일반인에게는 쉽게 관찰되지 않고 전문가에 의한 신경심리학적인 검사나 양자방출단층화촬영(PET) 등의 신경영상학적 검사에서나 발견할 수 있다.
따라서 치매의 초기상태와 치매에 의한 기억력의 장애가 아닌 소위 건망증의 감별을 요하는 경우에는 이러한 특수검사들의 임상적 적용이 도움이 될 것이다.
또한 실제적으로 이러한 감별을 목적으로 전문가를 찾아오는 경우, 상기한 검사상에 의심되는 소견이 발견되나 임상적으로 치매 의 진단을 내릴 수 없는 경우에도 6개월 내지 1년간 전문가의 추적진료를 받아보는 것이 치매의 조기발견에 도움이 된다.
퇴행성 뇌질환에 의한 알쯔하이머병 치매퇴행성 뇌질환에 의한 치매인 알쯔하이머병 치매는 초기의 변화가 매우 두드러지지 않아 정확한 발병시기를 알기 어려우며, 신체적 상해 또는 환자의 삶에 있어서의 중대한 사건과 관련해 급작스런 장애의 출현이 있는 것처럼 병력에 나타나기도 한다.
그러나, 주의깊게 되물어보면 치매의 증상이 이미 있어 왔으나 주위에서 인식하지 못한 채 지내오다가 어떤 계기를 통해 갑자기 환자 자신이나 가족들이 알게 되는 경우가 흔히 있다.
아울러 가족이나 일반인의 치매에 대한 기초적인 지식의 부족으로 인하여 치매의 초기증상 자체를 정상노화 현상으로 간주하여 이를 간과하는 경우도 많다.
또한 전문의가 진단을 내리는 과정에서도 치매의 초기증상인 기억력의 감퇴 및 인격의 변화 현상이 우울증 등으로 오인되어 치매의 진단이 지연될 수 있으며, 이로 인해 치매에 대한 적절 치료가 지연되어 치매의 만성화를 초래할 가능성도 적지 않다.
노인군 조기추적결과 진단가능성 높아치매의 조기진단을 위해서는 상기한 치매의 생물학적 지표가 확실히 규명되지 않은 현재로서는, 치매의 임상적인 진단평가의 중요성이 강조되지 않을 수 없다.
즉 치매가 어느 정도 진행되어 증상이 확실해진 다음에 병원을 방문하는 것보다는, 일반노인에서 인지기능의 장애를 조기에 발견할 수 있도록 치매의 간이 진단평가도구를 개발 실시하여 일차 선별과정을 거친 후, 치매를 전문적으로 진단할 수 있는 의료기관으로 의뢰하는 시스템의 필요성이 대두되고 있다.
즉, 지역사회내의 일반노인들을 대상으로 이러한 평가체계를 적용하여 소위, 노화와 관련된 인지기능 감퇴(Age-associated Cognitive Decline : AACD)를 보이는 노인군을 조기에 발견하여 정기적으로 추적하게 되면, 이러한 노인군이 치매로 진행되는 것을 조기에 진단할 가능성이 높아질 것이다.
또한 이러한 도구의 개발은 치매환자의 조기진단 뿐만 아니라, 적절한 치료관리를 위해서도 매우 중요할 것으로 생각된다. 이러한 시스템을 이미 국가 정책적으로 운영해 나가고 있는 외국사례의 분석을 토대로 최근 국내에서도 이러한 간이도구의 개발연구가 이루어지고 있다.
이에 따라, 국가적인 차원의 효율적이고 체계적인 치매의 조기발견대책이 머지않아 추진될 것으로 기대된다.